临床研究和心力衰竭的治疗策略

临床研究和心力衰竭的治疗策略,南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心 李新立 教授,临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989,重 要 启 示,经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial , CAST)”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,临床证据-心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药？,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。,循证医学 (Evidence Based Medicine,EBM),循证医学的发展概况,1987年，Cochrane 根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质 。1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，出版了中国第一部循证医学专著。,循证医学意义,1 经验医学： 临床实践基础为个体，小样本，经验，动物实验或专家推论；以某些临床指标(短期，软，无预后指标) 来评价疗效。 2 循证医学：临床实践基础为群体试验(随机，盲法)，观察长期预后及其结果。看重结果，关注预后(死，事件， 价值) 3 临床指标 预后指标 如钙拮抗剂与AMI治疗 CAST试验，B-阻滞剂,米力农等治疗心衰 4 指导新药研制：医药结合 5 指导医生医疗实践：各种现代治疗(溶栓，调脂) 6 科学治疗：效益/价格，效益/风险,传统医学与循证医学实践模式差异,临床实践指南,专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。,推荐类别和证据水平分级,推荐类别：类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。a类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；b类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。,Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence,慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革,40-60年代心肾模式强心、利尿60-70年代血流动力学强心、利尿、扩血管受体激动剂80年代以后心室重构阻滞神经体液因子和细胞因子的激活ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂现在器械及辅助装置ICDCRT/CRTDLVAD其它将来基因治疗 ; 细胞植入/ 再生 ; 异种移植？,慢性心力衰竭治疗药物历史沿革,NEWNEW conception (新概念） CSHF是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷 - 可以有真正的生物学改善。NEW strategy （新策略） 短期的血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略。NEW focus （新焦点） 传统的强心、利尿、扩血管药当代的阻断神经内分泌系- 统，阻断心肌重塑。NEW drug combination （新药物联合） 利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、地高辛、ALD、ARB。NEW origin treat start （新起始治疗点） LVEF45%，NYHA心功能级患者。,心衰治疗关键：阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构。心衰治疗目标：改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构发展，降低心衰的死亡率、住院率。,The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435.Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717.Moss A et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.Abraham WT et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.,Therapies Demonstrated to Reduce Mortality in Heart Failure,ACE InhibitorsBeta BlockersAldosterone AntagonistsARBICDCardiac Resynchronization + ICD,流行病学,统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者；国外统计人群心衰的患病率约1.5%2.0%，65岁以上可达6%10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍 ；病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升；心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,Hospital Discharges for CHF,One-Year Mortality After Admission for First Hospitalization for Heart Failure in 1988-2000,Swedberg. ACC 2003,Compensatory changes in heart failure,Activation of SNSActivation of RASIncreased heart rateRelease of ADHRelease of atrial natriuretic peptideChamber enlargementMyocardial hypertrophy,Primary Outcomes of ACE Inhibitors,In Heart Failure,ACE-I Trials in Symptomatic HF,IA全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF4045%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用,ACEI制剂和剂量,IAACEI从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用,b受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响,Primary Outcomes of Blockers in Heart Failure,p0.0001vs placebo,p0.001vs placebo,p=0.0062vs placebo,p=0.00013vs placebo,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol) MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS),Beta-blockers in HF,carvedilol,Metoprolol XL,bisoprolol,IA所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。,受体阻滞剂制剂 、剂量,极小剂量开始，每24周剂量加倍。起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,施仲伟.阿替洛尔的无能和某些试验的尴尬. 中国医药导刊，2005,7(2):122124Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm. Atenolol in hypertension: is it a wise choice?Lancet 2004; 364: 168489,阿替洛尔的心脏保护作用,？,ARB mortality trials in heart failure,TitlenPopulationTreatment regimenData available (est)LosartanELITE760ACEI-naive, elderly, HF monotherapy, 50 mg qd 1997ELITE II 2600ACEI-naive, elderly, HFmonotherapy, 50 mg qd1999ValsartanVAL-HeFT 5200 ACEI-treated HF combination: ACEI bid, (2000)valsartan, 160 mg bidCandesartanCHARM I1700ACEI-intolerant EF40%, monotherapy, 4 32 mg qd (2002)NYHA IIIIV CHARM II2300ACEI-treated EF40%, not on ACEI candesartan, 432 mg qd (2002)NYHA IIIV,ARB Trials in Symptomatic HF,ARB制剂、剂量,*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益,IA不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症,IIbB常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB,Primary Outcomes of Aldosterone Blocker in Heart Failure,p0.0000vs placebo,p0.0000vs placebo,p5.0 or Cr2.5Spironolactone 25mg dailyDrug held for K6.0 or Cr4.0,Pitt et al. NEJM 1999:341:709.,HR 0.70p0.001,IB中、重度心衰， 低LVEF需严密监测肾功能及血钾,EPHESUS: Eplerenone for LV Dysfunction after MI,Selective aldosterone blocker in 6632 patientsPost-MI day 3-14, EF2.5, K5.0Median follow-up 16 months,Rate of deathfrom cardiovascular causes or hospitalizationor cardiovascularevents,Pitt et al. NEJM 2003;348:1309.,IBAMI后并发心衰，LVEF40%,Digoxin: Improvement in symptoms but not survival,Digitalis investigation group6800 patientsEF45%Past or current symptoms of HFOn ACEI and diuretics,NEJM 1997;336:525.,All-cause mortality,Death or hospitalization for worsening HF,IIa B洋地黄制剂对合并有症状的低LVEF心衰患者，可降低因心衰所致的入院率,Study characteristics of included RCTs of CRT and ICD therapy in left ventricular impairment and symptomatic HF,Lam, S. K H et al. BMJ 2007;335:925,Lam, S. K H et al. BMJ 2007;335:925,Results of Bayesian network meta-analysis of 12 RCTs of device therapies in 8307 patients with left ventricular dysfunction,Probability of best treatment for patients with left ventricular dysfunction,Lam, S. K H et al. BMJ 2007;335:925,CRT IA窦性节律，QRS波群120ms，LVEF35%左心室舒张末期内径(LVEDD) 55mm最佳药物治疗后心功能仍为NHYA 级或级,Diastolic HF - not been well studied in clinical trials,Adapted from Chatterjee K. Am J Geriatr Cardiol 2002;11:178-89.,How Is It Treated?- By theoretical and empirical evidence,General Pharmacological Treatment Strategies in HF,Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,Spironolactone,Digoxin,No addedsalt,2 gm Na,HF clinicsfollow-up,Customizedlifestyle program,Asymptomatic,Mild/Mod,Severe,Refractory,Angiotensin II Receptor Blocker,-Blocker,心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔扩大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACE抑制剂 （滴定至病情控制后长期维持，即肺部 （NYHA 、级） 啰音消失、水肿消退、体重恒定） 地高辛 受体阻滞剂（NYHA 、级） （主要为NYHA 、级） 醛固酮拮抗剂 （NYHA 级）,Utilization of Evidence-Based Therapies in Heart Failure,*Excludes patients with documented contraindications.2300/7883 patients hospitalized with HF; prior known dx of systolic dysfunction HF; outpatient medical regimen.ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) of 180 US hospitals.Presented by GC Fonarow at the Heart Failure Society of America Satellite Symposium, September 23, 2002.,LVEF Documented and 0.40*,44.3,10,40.9,68,31.9,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Outpatient HF Medication,ACE Inhibitor,ARB,b- Blocker,Diuretic,Digoxin,Patients Treated (%),Utilization of Evidence-Based Therapies in Heart Failure at University Hospitals,University Hospital Consortium HF Registry: 33 centers, 1239 patients, Year 2000.Outpatient regimen before HF hospitalization in patients with Stage C HF. Unpublished data provided courtesy of Dr GC Fonarow, UCLA Medical Center.,69,29,19,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,ACE Inhibitors,b- Blockers,Spironolactone,Patients Treated (%),- Blockers,Utilization of Evidence-Based HF Therapies