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一例冠脉介入术后合并心包填塞的护理查房 心内五区 吕丽君,心包填塞是一种由于渗出性液体、脓肿、血液、凝块及气体等物质在心包内缓慢或急性积累所致的心脏压塞症状，心包内压升高会引起舒张期充盈功能受损及心输出量降低。正常心包腔内可含20-50ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80-120ml不会引起血液动力学改变。,当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随着升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。,病因,冠脉介入治疗心内电生理与射频消融术先心堵闭瓣膜成形起搏器植入术,PCI术后心包填塞的原因,病人血管手术器械,预后,介入操作器械穿孔部位 心房及右心室壁簙穿孔腔室压力大小凝血功能患者基础血压,临床表现,焦虑、烦躁胸部不适呼吸困难头晕、头昏、出冷汗恶心、呕吐,低血压，面色苍白、皮肤湿冷奇脉：吸气时收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。颈静脉怒张心音遥远，心界扩大,临床表现,贝克三联征（beckthird）1、静脉压升高，15cmH2O,颈静脉扩张； 2、动脉压降低，脉压减小。 3、心音遥远，心搏动减弱； 尿少有时比动脉压降低更早出现,治疗原则,迅速降低心包内压，维持心室充盈压尽快心包穿刺与心包切开引流，同时静脉补液,影像学诊断对于疑似心包填塞的患者，心脏超声是首选诊断方法，应立即进行。对于疑似心包填塞的患者，CT及CMR并不属于常规检查，但可以用以排除大量心包积液患者可能存在的纵膈或肺部伴发病,心包引流术,适应症1、若患者确诊心包填塞，可行心包引流术。若患者血流动力学稳定，心包引流术应在诊断后12至24小时完成。心包填塞紧急手术适应症包括由A型动脉夹层、急性心梗心室游离壁破裂或创伤引起的心包积液，感染中出现的化脓性心包积液，不能经皮下治疗的包裹性积液。上述分段评分系统有助于对心包填塞患者进行分类。若评分6，无禁忌症，应立行心包穿刺；若医源性心包积血患者症状快速恶化，或患者因其他原因状况不稳定，应立行心包引流术，同时辅以促凝、恢复INR及纠正贫血治疗。禁忌症: 1 凝血紊乱无法纠正，正接受抗凝治疗且INR1.5， 2 血小板数20mm）患者会出现心包填塞，可考虑引流术。5 若积液较多，无血流动力学异常，心包引流术不是必要手段。,心包穿刺术指南,对于疑似心包填塞的患者，心B是首选诊断方法，应立即进行。心B应明确患者积液范围及大小。心包穿刺多于近积液最多位置进行，心B应给与相应指导。紧急心包穿刺中，术者可在简易超声辅助下完成，或在导管室使用透视辅助治疗。根据积液量，可行心尖处肋间穿刺或剑突下径路穿刺；若存在大量粘连或穿刺禁忌症，可行手术治疗。建议使用双J管（猪尾巴导管，pig-tail catheter）进行引流；若无此规格导管，可使用7F中心静脉导管替代。,心包引流术,适应症1、若患者确诊心包填塞，可行心包引流术。若患者血流动力学稳定，心包引流术应在诊断后12至24小时完成。2 心包填塞紧急手术适应症包括由A型动脉夹层、急性心梗心室游离壁破裂或创伤引起的心包积液，感染中出现的化脓性心包积液，不能经皮下治疗的包裹性积液。3心包填塞评分系统有助于对患者进行分类。若评分6，无禁忌症，应立行心包穿刺；若医源性心包积血患者症状快速恶化，或患者因其他原因状况不稳定，应立行心包引流术，同时辅以促凝、恢复INR及纠正贫血治疗。,心包填塞评分,心包引流术,禁忌症: 1 凝血紊乱无法纠正，正接受抗凝治疗且INR1.5， 2 血小板数50000/mm3 3 微小、后部或包裹性心包积液。,诊疗经过,CCU:予补碱，静脉补钾治疗，继续负压抽心包积液。患者血压逐渐下降至90-70/50-35mmHg，心率：96次/分。予以万汶扩容，多巴胺升压。考虑仍有活动性出血，紧急心包穿刺置管后转心外科行急诊开胸手术。,诊疗经过,9-25 急诊开胸手术，术中见冠状动脉D1近段见3*3*2cm大小血肿，血肿中部见3mm大小裂口，并见喷射性出血，前降支近段见一5mm左右裂口，未见明显出血，行心包积血清除、冠脉破口缝合+局部压迫术，术后转SICU，当天脱呼吸机。,诊疗经过,9-26 转CCU 予扩容、补钾、予输注RBC、血浆、白蛋白、抗感染、护肝治疗；予禁食。9-29 拔除引流管.9-29 超声提示大量胸腔积液，予胸腔穿刺引流。 9-30 拔除心包、纵膈引流管；予以全流饮食。10-1 继续予白蛋白，利尿。予“适怡”调节肠道菌群，并予“辉力”灌肠通便。阵发性房颤发作，予补钾及可达龙抗心