腹腔间隙综合征MicrosoftPowerPoint_

腹腔置管持续引流治疗小儿严重烧伤后腹腔间隙综合征,重庆医科大学一附院烧伤整形科 2012.7.17,腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指任何原因引起的腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统功能障碍的病征。是小儿烧伤的严重并发症，治疗难度大，病死率高。本组6例小儿严重烧伤合并ACS，采用腹腔置管持续引流减低腹部张力治疗，疗效显著，现报道如下。,1 资料与方法,1.1 一般资料 本组6例小儿特重烧伤合并ACS ，其中男5例，女1例，年龄25岁，平均(3.21.5)岁，总烧伤面积TBSA28%60%,平均(3518)%，入院时间1276h，平均(2132)h。,1.2 诊断标准 IAP2025mmHg，同时存在以下一项或多项症状时可诊断为ACS：（1）少尿或无尿；（2）呼吸困难及低氧血症；（3）吸气压40cmH2O；（4）低血压。此外，进行胸片、B超等辅助检查常见膈肌上移、腹水等征象。,1.3 临床表现和实验室检查 本组6例患儿入院前均有饮用大量白开水的病史，平均入院时间较迟（伤后1276h），均行延迟复苏。,典型病例：1例伤后76h入院的3岁患儿，18h无尿，入院时哭闹不止、全身明显水肿、腹胀如鼓、口唇发绀，呼吸60次/min，双肺可闻及少许湿啰音，心率180次/min，SPO2 90%，腹部移动性浊音（），肠鸣音23次/5min，膀胱内压(urinary bladder pressure，UBP)32 cmH2O（1cmH2O=0.7368mmHg），白蛋白21g/L，尿素氮25.29mmol/L，肌酐335.90umol/L，二氧化碳结合力8.70mmol/L，K+5.70mmol/L，Na+129.00mmol/L，谷丙转氨酶83.90U/L， B超示腹腔积液，最深3.2cm。,其余5例患儿在伤后46d逐渐出现烦躁、腹胀、腹痛，呼吸2860次/min，2例双肺可闻及少许湿啰音，心率138180次/min，少尿或无尿，尿素氮、肌酐升高，电解质、酸碱平衡紊乱，UBP2538cmH2O，2例腹部平片示肠胀气，5例B超探测腹腔积液，静脉输注654-2、多巴胺、酚妥拉明及呋塞米等，效果不明显。,1.4 治疗方法 本组6例患儿均明确诊断为ACS，给予单腔深静脉置管穿刺针于下腹部（正常或浅度烧伤部位）穿刺置管，引流管缝固于腹壁，接引流袋于床旁收集腹腔液体，24h观察引流管的通畅情况，35d腹胀消退、引流量15ml/d后拔管。2例胃肠胀气明显患儿给予胃肠减压、肛管排气处理。6例患儿均给予抗感染，保护心肺肝肾及胃肠等脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡，对症支持等处理。,图示：穿刺部位及固定方法,1.5 统计学处理 应用统计软件SPSS13.0，采用t检验和线性相关分析的方法分析数据间的差异及相关性，P0.05为差异有统计学意义。,2 结 果,穿刺成功后，引流管持续引流出淡黄色腹腔液体，先快后慢，引流30min内，引流量约100ml，此时UBP15cmH2O，与引流前比较有显著差异（P0.01），患儿烦躁症状明显缓解，能安静入睡，其后全身水肿及腹胀逐渐消退，呼吸逐渐减慢25次/min,心率逐渐减慢120次/min，腹腔内压力的降低与尿量增加呈负相关（r = -0.827，P0.01），第1个24h尿量与引流前比较有显著差异（P0.01），但以第2、3个24h增加最为明显，见表1。,肌酐在短时间缓升后平稳下降至正常范围，电解质及酸碱平衡紊乱逐渐得到纠正。1例于伤后第8天死于多器官功能衰竭，5例均较平稳的度过危险期及10d以内的早期脓毒症期， 2例痂下愈合，3例经13次植皮手术后康复出院。,表1 6例患儿临床监测和化验结果 时 间 腹腔内压力 腹腔引流量 尿量 肌酐 (mmHg) (ml/24h) (ml/h) (umol/L)引流前 22.65.2 5.23.8 288137引流后30min 7.52.3* 8221 引流后第1个24h 5.81.9* 276135 3012* 302126引流后第2个24h 230108 8223* 21278引流后第3个24h 9653 10239* 17358引流后第4个24h 2615 5927* 8245引流后第5个24h 129 816* 5629“”表示未检测或无此项；与引流前比较，*P20mmHg就可压迫下腔静脉、门静脉，使回心血量减少；隔肌上升使胸膜腔压力升高，进一步减少上、下腔静脉回心血量，加上压迫心脏、使每搏输出量进一步减少，代偿性心率增快是必然的结果；膈肌上升又使肺顺应性降低，呼吸急促，低氧血症和高碳酸血症均可发生；腹內压1520mmHg可引起少尿，30mmHg可致无尿。,本组6例患儿除1例入院时已发生ACS外，其余5例入院前均未得到正规治疗，饮用了大量低渗液体，入院时间较迟，快速延迟复苏时，输注了大量液体，出现全身明显水肿、腹胀、腹壁张力增高、呼吸心率加快、少尿或无尿、肌酐升高、腹腔积液等症侯群，2例发生胃肠胀气，可见小儿严重烧伤后饮用大量低渗液体及短时大量补液是IAP升高的重要因素，延误诊疗势必发生ACS。,IAP测定的分为直接测定法和间接测定法。直接测定可通过腹壁行腹腔内插管连接一压力计或传感器进行测量，但由于有创性损害，临床上最常用的还是间接测定法，包括直肠、胃、下腔静脉、膀胱等的压力测定，经比较以测膀胱压为最佳。具体方法是经尿道进行膀胱测压（Foley Catheter，弗雷氏尿管）。先排空膀胱，注入50100ml无菌生理盐水，接压力计进行测量，以耻骨联合处为调零点。由于该法无创、简便易行、相关性好等优点，被认为是间接测定腹内压的“金标准”。本组病例均采用膀胱内压测定法，注入无菌生理盐水量为50ml。,临床上依据IAP高低将ACS分为4级：IAP1015mmHg为级；IAP1625mmHg为级；IAP2635mmHg为级；IAP35mmHg为级。并主张、级行非手术治疗，包括治疗原发病，使用镇静剂和肌松剂，纠正水、电解质和酸碱失衡，纠正休克，胃肠减压，腹腔穿刺引流减压等；、级行剖腹减压。,剖腹常选用正中切口切开腹膜，暴露腹腔，直接减张，切口暂以无菌敷料或硅胶网膜覆盖或松散包扎，等待彻底降低腹压，临床征象改善，病情稳后再行腹部切口缝合或修补。,本组病例在ACS早期即作出诊断，IAP在级水平以下，均采用腹腔穿刺持续引流减压，效果显著，且用深静脉穿刺针穿刺置管，操作简便，创伤性小，便于护理，笔者认为是处理IAP升高行之有效的减压方法。,通过本组临床病例资料分析，笔者认为重视ACS的存在，严密临床监测，早期诊断和处理IAP升高是防治ACS的关键，一旦延