大肠癌化疗进展

结肠癌新辅助治疗热点,中国十大恶性肿瘤致死率,恶性肿瘤 死亡率(110万) 第一位 肺癌 46.42 第二位 肝癌 30.39 第三位 肠癌 11.29 第四位 胃癌 11 第五位 鼻咽癌 8.48 第六位 食管癌 5.82 第七位 乳腺癌 4.7 第八位 白血病 4.17 第九位 膀胱癌 2.4 第十位 宫颈癌 0.75,我国大肠癌 发病率占恶性肿瘤第4 - 6位. 经济发达地区呈上升趋势,城市多于农村. “大城市多于小城市” 其中： 直肠癌 占 56-70% 乙状結肠癌 - 12-14% 降結肠癌 - 3-4 % 脾曲 - 0.6-3 % 横結肠癌 - 3 % 肝曲 - 0.7-2.7% 确诊时约 50% 已属晚期.,结、直肠癌发病率占全部恶性肿瘤的第4位，而且有逐渐增加的趋势。上海市是我国大肠癌发病率和死亡率最高的城市。,1997年，上海大肠癌的发病率 男性 37210万 女性 35510万,2003年08月统计,大肠癌的发病趋势,大肠癌的分期,Stage 0Stage IA IB Stage IIA IIB Stage IIIA IIIB IIICStage IV,Tis, N0, M0 T1, N0, M0T2, N0, M0 T3, N0, M0T4, N0, M0Any T, N1, M0 T1/2 N1Any T, N2, M0 T3/4 N1 Any T N2Any T, Any N, M1,新分期,直肠癌新辅助治疗,在过去的10余年中，随着多项大型期临床研究结果的公布，对于局部进展期T3T4和(或)N1N2直肠癌，术前的新辅助放化疗联合根治性手术已成为了标准治疗模式。新辅助放化疗较术后放化疗能有效提高R0切除率，降低局部复发风险并增加保肛的机会。新辅助放化疗后，约20左右的患者能获得病理完全缓解(pCR)，而这部分患者显示出较好的生存获益。,大肠癌的新辅助化疗,主要应用于直肠癌目的是保肛通常与术前放疗相结合80-90%局部进展可保留括约肌T3、T4的病人还可以减少局部复发率不适合 I 期病人,与术后化疗相比，术前化疗的新辅助化疗具有以下一些优点,在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗药物的浓度；及早治疗临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会；同时通过观察手术切除标本的病理检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，用以指导制定术后治疗计划；诊断一经明确，即用化疗药物使肿瘤得到控制，不因术前准备和等待手术而放任肿瘤生长。术前即抑制快速增殖的癌细胞；术前化疗可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散。,结肠癌的新辅助化疗方式主要包括,静脉全身化疗或口服化疗、经动脉的灌注化疗、术前经腹腔灌注化疗以及经区域静脉灌注化疗。其中以经静脉的全身化疗最为常用，其次为经动脉灌注化疗。,直肠癌新辅助治疗,对距肛缘12 cm以下的局部进展期直肠癌患者进行新辅助放化疗。对于T4期的患者，术前放化疗对提高R0切除率疗效是肯定的，由于T3期直肠癌是一组异质性较大的肿瘤，尤其是T3N0的患者，是否都需要进行新辅助放化疗目前尚有争议。Peng等的研究表明，对于没有神经侵犯这种高危因素的T3N0患者。其5年局部复发率仅为7.9%，明显低于存在神经侵犯患者(22.7%，P=0.017)，提示，对于这部分无复发高危因素的T3N0患者，新辅助放化疗的作用可能有限。同时，应该考虑到肿瘤部位对局部复发的影响。距肛缘超过10 cm的高位直肠癌单纯手术后的复发风险较中低位明显降低。新辅助放化疗对这部分患者的作用同样可能受到限制。但目前尚无大规模随机临床研究的证实。,直肠癌术前放疗,术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在4060Gy，分次剂量为1.82Gy。关于放疗结束后至手术的间隔时间，目前多主张6周左右，在这段时间内肿瘤组织明显坏死并纤维化，最能体现放疗疗效。间隔过短难以达到肿瘤缩小、降期的目的，同时因盆腔充血水肿而致手术操作困难；间隔过长则可能出现肿瘤再生，延误手术时机。,IF+RT 新辅助化疗,病人： 72例直肠癌， T3/T4 方案：CPT-11, 30-50 mg/m2 /周 5-Fu 225 mg/m/d， 1-7/周, 然后，1-5/周 50.4 Gy (T3) or 54.8 Gy (T4）治疗停止后8-10周后手术,E. P. Mitchell, et al. ASCO 2004,结 果,67 例病人接受手术 CR:26 (39%) 17 (25%) (pCR) 所有MSI-H表达+ pCR. 所有pCR p21+,CPT-11 50 mg/m2/周 CI 5-FU 225 mg/m2 5d/周54 Gy 放疗,最佳方案,术前希罗达联合放疗-直肠癌 II 期临床研究.,方案：50.4 Gy/ 1.8 Gy 希罗达1650 mg/m2/d， bid， 1-5/周 手术：完成放疗后6 to 8周. 术后：希罗达2500 mg/m2/d 1-14/6,S. J. Wong,et al. ASCO 2004,希罗达+放疗(新辅助)的结果,无 III / IV 度骨髓毒性，II 度腹泻 2例（12%), III 度腹泻 2例手足综合症、心脏毒性、局部疼痛等,18 例病人（T3N0-2M0）,CR 24% 病理CR (12%)瘤体降期 (29%) 淋巴结降期 6 / 7 (86%) 总降期 9/17 (53%) 肛距 6 cm 保肛 3 / 8 (38%),结肠癌新辅助治疗,目前认为恶性肿瘤是一种全身疾病，而放疗作为一种局部治疗手段，只是为了清除肿瘤周围肠管和系膜中的微小癌灶，而辅助化疗作为一种全身治疗手段，为预防和治疗肿瘤远处转移病灶实属必要，术前进行可以协助放疗控制肿瘤的进展和远处转移，术后进行可以减少和治疗远处转移的发生。,大肠癌新辅助治疗热点,目前直肠癌新辅助放化疗的病例选择仍有待进一步细分，尤其对于T