全科医生培训冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与处理,概 述,冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。简称“冠心病（CHD）”冠心病分五类：无症状性心肌缺血型（隐匿型冠心病）心绞痛型（稳定型、不稳定型）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型,病因危险因素,动脉粥样硬化的危险因素，包括：1.血脂异常：VLDL、LDL2.高血压3.糖尿病4.吸烟5.遗传因素6.体力活动减少7.年龄8.性别9.饮酒10.其他,发病机制,病理生理,冠脉粥样硬化,冠脉管腔狭窄,冠脉供血储备能力,心肌供血相对减少,安静时心肌供血供氧能满足,活动增加,心肌需氧量,心肌供血不足,心绞痛,无症状性心肌缺血型冠心病,血栓形成或痉挛,心肌供血,痉挛出血斑块脱落血栓形成等,心肌供血急剧或中断,心肌缺血性坏死,心肌梗死,长期心肌缺血,心肌纤维化,缺血性心肌病型冠心病,自律细胞受损,猝死型冠心病,一、稳定型心绞痛,临床表现,发作性胸痛,胸痛特点1、部位：胸骨中段2、性质：压榨、紧缩、濒死感3、持续时间：3-5分钟/次4、放射：左肩、颈、咽、颌等5、缓解：停止诱因、硝酸甘油,诱发因素1、劳累2、情绪激动3、寒冷4、饱食5、其他：如吸烟等,诊断依据,典型的发作性胸痛,心电图：ST段压低、T波倒置（阳性率50%）,心电图连续监测：即Holter,冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法,64排CT：三维重建，非创伤性，患者易接受,心电图检查,冠状动脉造影,稳定型心绞痛严重程度分级,一般体力活动 发作条件 （如步行或登楼）级： 不受限 强、快、长体力活动级： 轻度受限 中等体力活动或其他诱因级： 明显受限 登一层楼或较短步行级： 任何活动受限 任何活动或安静时可发作,稳定型心绞痛的治疗,治疗,一般治疗,发作时休息,避免各种诱因,控制危险因素,药物治疗,硝酸酯类： 硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨醇,-受体阻滞剂： 美托洛尔25-100mg,2-3次/日 阿替洛尔12.5-50mg,1-2次/日 比索洛尔5-10mg,1次/日,钙离子拮抗剂： 硝苯地平10-20mg,3次/日 维拉帕米40-80mg,3次/日 维帕缓释片120-480mg,1次/日,介入治疗,经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术,手术治疗,冠状动脉搭桥术,1.减轻症状和发作2.预防心梗和猝死,二、不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛临床特点,1.诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低2.心绞痛的频率、严重程度和持续时间增加3.出现静息或夜间心绞痛发作4.胸痛放射至附近或新的部位5.发作时出现新的相关症状6.常休息或含服硝酸甘油难以缓解,心电图有典型心肌缺血表现冠脉造影多有明显狭窄,不稳定型心绞痛的危险分层,高危：20分钟静息心绞痛，ST段改变中危：10-20分钟，有诱因，无缺血性ST段改变低危：5-10分钟，有诱因，无缺血性ST段改变,不稳定型心绞痛的分级,级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛。无静息心绞痛级：亚急性静息心绞痛（1m内发生过，48h内无）级：急性静息心绞痛（48h内再次发作）,不稳定型心绞痛的治疗,治疗,一般治疗,卧床休息,吸氧镇静,心电监护,药物治疗,1.抗缺血药物： 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂,2.抗血小板血栓形成： 阿斯匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白受体阻滞剂,3.抗凝治疗： 肝素或小分子肝素 水蛭素 低右,介入治疗,经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术,手术治疗,冠状动脉搭桥术,1.即刻缓解症状2.避免心梗,三、急性心肌梗死,诱 因,约50%患者有诱发因素：,剧烈运动,情绪波动,供血供氧减少的全身性疾病,先兆症状,约50%以上患者有先兆：,数日前有乏力、胸部不适等,活动后心悸、气急、烦躁等,不稳定型心绞痛发作，并心功不全、心律失常、血压波动等,ST段一过性抬高或假性正常化,症状,胸痛：比一般心绞痛严重，持续时间长，硝酸甘油不缓解,注意：个别可出现上腹、下颌、肩背部疼痛,伴随：冷汗，烦躁不安，恐惧或濒死感,其他严重表现：心衰、心律失常、休克,并发状,乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂或关闭不全心尖区收缩中晚期喀嚓音和吹风样收缩期杂音,心脏破裂：死亡,室壁瘤：,栓塞：见于起病后1-2周左室附壁血栓脑、肾、脾、四肢栓塞下肢静脉血栓肺栓塞,心肌梗死后综合征：数周或数月内出现表现：心包炎、胸膜炎、肺炎机理：对坏死物的变态反应,心梗后心功的确定（Killip分级）,级：无明显左心衰级：轻中度左心衰（奔马律，肺罗音两肺门以下）级：急性肺水肿（罗音超过两肺门水平）级：心源性休克，伴或不伴肺水肿,诊断依据,1.临床表现：如上述。,2.心电图：快捷、方便、准确。,图示：宽而深的病理性Q波；ST段抬高呈弓前向上；T波倒置。注意：心内膜下梗死无,ECG动态变化对明确诊断具有非常重要的意义：T波高尖ST段抬高病理性Q波形成,正常心电图,急性下壁心肌梗死（ aVF）,鉴别认断,急性心肌梗死的治疗,社区处理,一般治疗,安静平卧地西泮10mg,im,镇痛吗啡5-10mg,ih,药物治疗,1.极化液： 10%GS500ml +KCl1.5g +胰岛素8u,2.硝酸酯类药： 立即舌下含化硝酸甘油1片 硝酸甘油静滴,10ug/mi开始（逐渐加速,不超100ug/mi）,监测,心电监测血压监测呼吸监测,转院,