胸部理论及操作

一、概述1、概念：左右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。,Section 4 纵隔(Mediastinum),2、境界Boundaries 前界：胸骨 后界：脊柱胸段 两侧：纵隔胸膜 上：胸廓上口 下：膈,下 前纵隔纵 中纵隔隔 后纵隔,3、分区Divisions ：,四分法,上纵隔,4. 纵隔侧面观(以肺根为标志),(1)右侧面观：,前方,心包膈血管膈神经上腔V、部分心包,后方,迷走N奇V食管,上方：奇静脉弓,下方：肺韧带,(2)左侧面观,前方,膈神经 心包膈血管,迷走神经胸主动脉,上方：主动脉弓,下方：肺韧带,后方,二、上纵隔 The Superior Mediastinum,三层（前-后）,1.静脉、胸腺层胸腺、左右头臂V及上腔静脉2.动脉、神经层主A弓及其3大分支、膈N、迷走N 3.内脏层气管、食管、胸导管、左喉返N,一腺胸腺二脉上腔V及属支、 主动脉弓及分支三管气管胸部、食管胸部、 胸导管三N膈N、迷走N、左喉返N,上纵隔的结构,（一）胸腺Thymus,位置：位于胸骨柄后方、上纵隔前层，胸腺三角内。,上：胸廓上口 下：前纵隔 前: 胸骨后：心包和大血管,形态结构,分泌胸腺素促胸腺生成素,功能,呈锥形,分为左、右不相对称的两叶，质柔软，呈长扁条状，两叶间借结缔组织相连。其大小各年龄组相差很大，表春期最大，以后开始萎缩。,右1结合垂直下行(7cm)右3注入,（二）上腔V及属支Superior vena cava and its tributaries,1.位置：右前至左后（右2胸肋关节-左T4椎体下缘）三大分支 小儿高位,（三）主动脉弓及分支aortic arch and its branches,主动脉峡：新生儿的主动脉弓在左锁骨下动脉起始处与动脉导管附着处之间管腔较峡窄，称主动脉峡平对第三胸椎,2.毗邻,上方,头臂干左颈总A左锁骨下A 左头臂V、胸腺,下方:,心浅丛,肺A,动脉韧带,左喉返N,左主支气管,左前方:,左肺及纵隔胸膜,左迷走N左膈N及心包膈血管,交感干及迷走神经的心支,上腔V气管胸部食管胸部胸导管左喉返N心深丛,右后方:,)位置：前界左膈N 后界左迷走N 下界左肺A)内容：A韧带、左喉返N、 心浅丛,（五）动脉导管三角 The triangle of arterial duct,（四）动脉韧带Arterial ligament,）临床意义： 动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。,（六）气管胸部和主支气管The thoracic part of trachea and principal bronchi,a.位置:上纵隔中央,b.毗邻,前：胸骨柄、胸腺遗迹、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心丛,右前：右迷走神经、右头臂静脉、上腔静脉,后：食管,后外：喉返神经,左侧：迷走神经和 锁骨下动脉,右侧：奇静脉弓,1.气管胸部,特点：右主支气管： 短粗直左主支气管： 长细斜,2.主支气管,（一）心包The pericardium,三 、中纵隔The middle mediastinum,纤维心包,1.组成,浆膜心包,脏层,壁层,心包腔,心包前下窦anteroinferior sinus,心包斜窦 oblique sinus,心包横窦transverse sinus,2.心包窦The sinuses of pericardium,心包横窦：心直视手术夹闭动脉,3.心包毗邻前方:胸骨体、第2-6肋软骨内侧份、胸膜及肺、心包裸区,注意心内注射部位,后方:主支气管、食管胸部、胸主动脉、奇静脉及属支、胸导管,两侧面:膈N、心包膈血管、纵隔胸膜,上方:出入心的大血管下方:膈及下腔静脉,(二)心Heart 1、心的体表投影,左上点：左第2肋软骨下缘，距胸骨左缘1.2cm右上点：左第3肋软骨上缘，距胸骨右缘1cm左下点(心尖):左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2cm右下点：右第6胸肋关节,2、心瓣膜体表投影及心音听诊部位,二脉胸主动脉及分支 奇V及属支三管左右主支气管 食管胸部 胸导管二N左右迷走N 胸交感干,四、后纵隔The posterior mediastinum,（一）食管胸部 The thoracic part of esophagus,2.生理狭窄,气管杈下缘为界,胸上段胸下段,1.行程及分段:,上段偏左中段偏右下段偏左（T7以下） -T9交叉、T10穿过,脊柱的前面、气管和心包的后面,3.毗邻:前方:气管胸部、气管杈 右肺动脉、左喉返 神经、左主支管 心包、左心房 食管前丛、膈,脊柱胸段食管后间隙: 奇V及属支 右肋间后A 胸主动脉末段 胸导管食管后隐窝,后方:,左颈总A左锁骨下A主动脉弓末端 胸主动脉左纵隔胸膜和肺胸导管上段左喉返N,右侧: 奇V弓右纵隔胸膜和肺,左侧,3.食管与胸膜的关系,左侧：上、下两段直接与胸膜相贴右侧：除奇静脉弓处之外，均与胸膜相贴，其中下肺静脉以下右侧胸膜包绕食管右侧面后至其后方与奇静脉之间返折形成食管后隐窝,食管上三角：左锁骨下动脉、脊柱前面和主动脉弓上缘围成。有食管和胸导管。,食管下三角：心包、胸主动脉和膈围成。有食管胸部的下段,4、食管与胸导管关系:食管上段or左肺上叶手术易致左侧乳糜胸食管下段or右肺下叶手术易致右侧乳糜胸,A：多源性甲状腺下A、肋间后A、支气管动脉和胸主动脉的食管支节段性V：食管V丛（门脉高压呕血）,食管癌手术,、食管的血供:,（二）胸主动脉,.行程和分支,T4下缘续主动脉弓下缘、沿脊椎左侧向下、然后到其前方、在T12的水平穿过膈的主动脉裂孔，然后进入腹腔。,主要分支,壁支,脏支,9对肋间后动脉1对肋下动脉 膈上动脉,支气管动脉食管动脉,胸主动脉毗邻：,前方,左肺根食管心包膈,后方,脊柱半奇静脉副半奇静脉,右侧,奇静脉 胸导管,左侧纵隔胸膜,起于 L1的前方的膨大，称之为乳糜池, 由左右腰干和肠干加入形成通过膈的主动脉裂孔进入胸，然后沿脊椎前方上升，行于奇V和胸主动脉之间。于T5水平转向左侧然后上行在颈根部，向外侧弓向前下降进左静脉角,（三）胸导管 thoracic duct,(四）胸交感干thoracic sympathetic trunk,内脏大神经 是由T5-T9胸N节的节前纤维形成并连到腹腔N节. 内脏小神经 是T10-T12 胸N节的节前纤维形成并连到主动脉肾节 节后纤维分布到肝、脾、肾和直到结肠左曲以上的消化道,位置： 位于脊柱两侧，肋小头的前方。组成： 由10-12个椎旁节及节间支组成。,（五）迷走N vagus nerve 左右喉返N奇V及属支 azygos注入上腔静脉,1、结构：周围肌性部、中央中心腱2、两个三角：胸肋三角、腰肋三角3、三个裂孔：主A裂孔、食管裂孔、腔V孔,五、膈Diaphragm,主要操作步骤1. 剥除纵隔胸膜,（1）纵隔左侧面观察,（2）纵隔右侧面观察,2.观察并剔除胸腺3.修洁上纵隔诸结构4.切断左头臂静脉,观察主动脉弓的毗邻结构,5.切开心包并观察心包腔,6.取心,距主动脉弓上缘1-1