硬化剂与硬化疗法李龙老师

硬化剂与硬化疗法,武警广东省总队医院李龙,定义,广义 硬化疗法是指通过注射化学药物刺激人体局部形成纤维结缔组织使病变硬化萎缩从而达到祛除病变或治疗疾病目的的治疗方法。,硬化疗法,定义,狭义 血管硬化疗法 将硬化剂直接注入病变血管内，通过其化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索（硬化），从而达到祛除病变血管的治疗过程。,硬化疗法,渗透型硬化剂（osmotic sclerosant）高渗盐水23.4%的氯化钠溶液Sclerodex高渗葡萄糖和高渗盐水的混合物化学性硬化剂（chemical sclerosant）铬酸甘油酯多碘化碘20%水杨酸钠50%奎宁乌拉坦95%酒精清洁剂类硬化剂（detergent sclerosant）鱼肝油酸钠乙醇胺油酸酯十四烷基硫酸钠聚多卡醇,硬化剂的分类,硬化剂,硬化剂是指可引起不可逆的内皮细胞和/或组织损伤、最终导致组织纤维化使病变硬化萎缩的化学制剂。硬化剂是指可引起不可逆的血管内皮细胞损伤、最终导致血管纤维化使血管腔闭塞的化学制剂。,清洁剂类硬化剂表面活性剂通过改变界面的能量分布在数秒钟内使细胞表面蛋白质析出，破坏细胞膜脂质双分子层，导致细胞膜破裂。均具有良好的起泡性能。渗透型硬化剂通过渗透性脱水作用使注射部位的红细胞和邻近的内皮细胞破裂。化学性硬化剂通过其直接腐蚀作用使细胞间粘合质裂解、破坏细胞表面蛋白质和改变静脉壁的化学键而发挥硬化效应。,硬化剂的作用机理,硬化剂,1851年美国马萨诸塞州总医院的Chassaignac报道于1835年开始注射氯化锌治疗1853例下肢静脉曲张例患者的资料。1840年无水酒精作为硬化剂用于治疗静脉疾病。1930年Higgins和Kittel首次应用鱼肝油酸钠治疗下肢静脉曲张。1937年Biegeleisen在纽约描述了乙醇胺油酸酯的应用1946年Reiner将十四烷基硫酸钠引入到静脉疾病治疗中1966年Henschel首次报道了聚多卡醇在下肢静脉曲张硬化治疗中的效果,硬化疗法和硬化剂的早期历史,无水酒精鱼肝油酸钠消痔灵平阳霉素（博莱霉素）聚多卡醇十四烷基硫酸钠,国内常用的硬化剂,硬化剂,酒精Ethanol sclerotherapy,硬化剂,效果最佳复发率最低缺点 禁用于儿童 醉酒反应 可致剧烈疼痛，需要全身麻醉（国外） 具有极高的并发症发生率,血管畸形酒精硬化治疗并发症发生率：99.6%轻微并发症皮肤损伤（水疱/皮损/溃疡）（21.1%）皮下损伤（1.3%）肌腱/肌肉损伤（1.5%）软组织肿胀（1.3%）组织坏死（1.9%）脓肿形成（0.2%）轻微疼痛（0.7%）上睑下垂（0.2%）眼球突出（0.2%）一过性呼吸困难（0.2%）短暂性神经麻痹（3.9%）一过性视力丧失（0.2%）感觉减退（0.2%） J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(7):1071-9.,血管畸形酒精硬化治疗并发症发生率：99.6%严重并发症永久性神经麻痹（1.1%）严重皮肤坏死所致感染（0.2%）组织纤维化（1.9%）大片软骨坏死（0.4%）深静脉血栓形成（1.5%）肺栓塞（0.4%）一过性肺动脉压升高（0.9%）肺动脉高压危象（0.4%）肌肉坏死所致急性肾功能衰竭（0.2%）局限性输尿管-膀胱坏死（0.2%）血栓性畸形（thrombosed malformation）（0.2%） J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(7):1071-9.,酒精Ethanol sclerotherapy,硬化剂,法律隐患 无水酒精注射剂？无水乙醇注射液？,消痔灵注射液处方组成 明矾40g、鞣酸1.5g、三氯叔丁醇5g、低分子右旋糖酐注射液100ml、枸橼酸钠15g、亚硫酸氢钠1.5g、甘油100ml。 性 状消痔灵注射液为无色或微黄色的澄清液体。功能主治 收敛、止血。消痔灵注射液用于内痔出血、各期内痔、静脉曲张性混合痔。适 应 症 内痔出血、各期内痔、静脉曲张性混合痔。 用法用量 消痔灵注射液肛门镜下内痔局部注射。内痔出血，早期内痔：用消痔灵注射液原液注射到粘膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。中，晚期内痔和静脉曲张性混合痔：按四步注射法进行。第一步注射到内痔上方粘膜下层动脉区；第二步注射到内痔粘膜下层；第三步注射到粘膜固有层；第四步注射到齿线上方痔底部粘膜下层。第一步和第四步用1%普鲁卡因注射液稀释消痔灵注射液原液，使成1：1。第二步和第三步用1%普鲁卡因注射液稀释本品原液，使成2：1。根据痔的大小，每个内痔注入613ml，总量2040ml。 注意事项消痔灵注射液 内痔嵌顿发炎、皮赘性外痔忌用。,硬化剂,消痔灵注射液,除痔以外，也（标识外使用）用于囊肿、肿瘤、其他标识外使用个人经验：硬化效率弱,硬化剂,消痔灵注射液,平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，能抑制癌细胞DNA的合成和切断DNA链干扰细胞分裂和增生，影响癌细胞代谢功能，抑制细胞生长，以及局部化学刺激引起无菌性炎症，促进癌细胞变性、坏死，使组织水肿、变性、破碎、纤维化直至消失 。,硬化剂,平阳霉素,平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，能抑制癌细胞DNA的合成和切断DNA链干扰细胞分裂和增生，影响癌细胞代谢功能，抑制细胞生长，以及局部化学刺激引起无菌性炎症，促进癌细胞变性、坏死，使组织水肿、变性、破碎、纤维化直至消失 。,硬化剂,平阳霉素,各种鳞癌。亦可用于治疗唇癌、舌癌、齿龈癌、鼻咽癌、皮肤癌、乳腺癌、宫颈癌、食管癌、阴茎癌、外阴癌、恶性淋巴癌和坏死性肉芽肿等。对肝癌也有一定疗效。对翼状胬肉有显著疗效。治疗血管瘤、静脉畸形和淋巴管畸形。囊肿疣,硬化剂,平阳霉素,平阳霉素的不良反应主要有发热胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振等）皮肤反应（色素沉着、角化增厚、皮炎、皮疹等）脱发，肢端麻病和口腔炎症等肺部症状（肺炎样病变或肺纤维化）,硬化剂,平阳霉素,硬化剂,鱼肝油酸钠,从鳕鱼肝油中提取出的饱和和不饱和脂肪酸的混合物从1920年代引入后一直沿用至今。但在1940年代报道可出现严重过敏反应甚至死亡的病例后，在国外很少被使用。不是太理想的硬化剂：它是一种生物提取物而不是化学合成剂，其成分变化很大；对其分子结构的认识不完全，其长链上的一个重要的脂肪酸和脂肪醇可能与硬化作用无关； 其溶液不稳定； 溢出血管外可发生广泛的皮肤坏死，并可出现过敏反应。 目前国内已经停止生产。,硬化剂,十四烷基硫酸钠,1946年Reiner首次描述的一种化学合成的表面活性剂。自1950年代以来被广泛使用，许多作者描述了它的安全性和效力。它是具有肥皂性质的一种碱金属的长链脂肪酸。由1-异丁基-4-乙基硫酸钠组成，加入2%苯甲醇（作为麻醉剂）和磷酸盐缓冲液使之pH值为7.6。十四烷基硫酸钠是一种无粘性的低表面张力的清澈溶液，极易溶于血液中，注入血液后分布均匀。,硬化剂,十四烷基硫酸钠,其作用机制为分解内皮细胞之间的胞间粘合质导致细胞呈斑片状脱落。内皮的破坏引起内皮下胶原纤维暴露。对损伤的应答包括血管痉挛和血小板聚集，随之发生使静脉消融的纤维化。过多的十四烷基硫酸钠迅速被血流稀释而失效，其后吸附于红细胞可导致溶血。,硬化剂,聚多卡醇,聚多卡醇是欧洲最为常用的硬化剂。国内曾称之为乙氧硬化醇。国产的相似产品聚桂醇（氧乙烯月桂醇醚）注射液已于2008年获准上市。美国食品药品管理局2010年3月30日批准德国Chemische Fabrik Kreussler & Co.生产的聚多卡醇注射剂Asclera用于治疗静脉曲张。,硬化剂,十四烷基硫酸钠和聚多卡醇,十四烷基硫酸钠(sodium tetradecyl sulfate )：美国聚多卡醇(polidocanol ) ：欧洲，2010年3月30日获FDA批准 优点血管内注射时无痛过敏反应很少见不产生溶血现象，因而发生色素沉着的可能性很小。主要缺点 可产生血管外坏死和溃疡。但是，使用0.1%0.5%的低浓度药物治疗毛细管扩张和微静脉扩张时并不发生血管外坏死。,硬化剂,十四烷基硫酸钠PK聚多卡醇,Phlebology. 2010;25(3):124-31. 比较十四烷基硫酸钠(STS)和聚多卡醇(POL)效果和安全性的双盲随机对照临床试验对C1级下肢静脉曲张，硬化治疗后12周和26周评价病人的满意度：STS分别为64%和63%，POL分别为84%和88%，P0.27 cm和/或探及返流。精液的采集和分析,泡沫制作,Tessari技术 2个5ml一次性塑料注射器 一个注射器内抽取1%聚桂醇注射液1ml/5%鱼肝油酸钠1ml 另一个注射器抽取4 ml室内空气 两个注射器的端口与一个三通开关连接 快速来回推送两个注射器内的药液20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,左侧精索静脉分为四段，从上至下依次为： 腰椎上段（第23腰椎平面） 腰椎下段（第45腰椎平面） 骨盆上段（相当于骶髂关节的范围） 骨盆下段（骶髂关节下缘以下）硬化栓塞部位：精索静脉骨盆上段,左侧精索静脉插管、造影和栓塞要点,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,右侧精索静脉插管、造影和栓塞要点,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,技术要点：“X线透视引导下的充盈缺损技术 ”泡沫硬化剂在高密度的碘对比剂衬托下显示为低密度的充盈缺损。,X线透视引导下精索静脉曲张泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,硬化栓塞技术：左侧精索静脉,透视引导下左侧精索静脉曲张的泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,硬化栓塞技术：左侧精索静脉,DSA引导下左侧精索静脉曲张的泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,硬化栓塞技术：右侧精索静脉,DSA引导下右侧精索静脉曲张的泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,硬化栓塞技术：左侧精索静脉,在DSA引导下左侧精索静脉曲张泡沫硬化治疗术中补充硬化剂,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,术中观察生命体征病人主诉呼吸症状神经症状术后处理1周内避免剧烈活动或重体力劳动术后早期注意观察阴囊水肿（蔓状静脉丛血栓性静脉炎）,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,随访观察临床疗效评价标准分为优、良、可、差。优：静脉曲张消失或程度显著减轻，临床症状消失；良：临床症状缓解程度和/或静脉曲张程度减轻超过50%；可：临床症状缓解程度和/或静脉曲张程度减轻不足50%；差：治疗前后临床症状和/或静脉曲张程度无变化甚至加重。复发定义为随访期内（6个月）症状体征完全消失后又重新出现，符合精索静脉曲张的超声诊断标准。并发症分为轻微并发症和严重并发症。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：精索静脉曲张,临床效果技术成功率：100%术后6个月，92例（94.8%）病人的临床症状和阴囊内曲张静脉团消失，临床疗效评定为优； 5例（5.2%）病人临床症状消失，可触及少许曲张静脉，彩超检查未达诊断标准，临床疗效评定良。精液参数明显改善（P75%；良，症状的改善和病灶范围的缩小50%75%之间；中，症状的改善和病灶范围的缩小25%49%；差，症状的改善和病灶范围的缩小75% ）,体表静脉畸形,结果,透视引导下静脉畸形泡沫硬化治疗的临床效果4次治疗后1个月复查，临床疗效为：良（50%）,体表静脉畸形,结果,透视引导下静脉畸形泡沫硬化治疗的临床效果4次治疗后1个月复查，临床疗效为：良（50%）,体表静脉畸形,右前臂静脉畸形行6次泡沫硬化治疗后1年,结果,透视引导下静脉畸形泡沫硬化治疗的临床效果2次治疗后9个月复查，临床疗效为：优（75% ）,体表静脉畸形,结果,透视引导下静脉畸形泡沫硬化治疗的临床效果2次治疗后9个月复查，临床疗效为：优（75% ）,体表静脉畸形,小结,体表静脉畸形,（1）X线透视引导下使用聚桂醇注射液/鱼肝油酸钠注射液制作的Tessari泡沫行体表静脉畸形的硬化治疗是安全、有效的。（2）根据体表静脉畸形的Puigs分型制定硬化治疗方案是保证泡沫硬化疗法安全性和效果的关键。（3）在透视引导下尤其是DSA引导下可清楚地显示泡沫硬化剂在体表静脉畸形病灶内的流向，结合“双针技术”可控制泡沫硬化剂的作用范围。X线透视下的充盈缺损技术双针技术,X线透视引导下体表静脉畸形的泡沫硬化治疗,定义 下肢静脉曲张（varicose veins）被定义为直径3mm的可触及的浅静脉扩张。 网状静脉扩张（reticular veins）是指直径在13mm之间的不可触及的真皮下静脉扩张。 毛细管扩张（telangiectases）是指直径1mm的真皮内小静脉扩张。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,J Vasc Surg. 2006; 44(6): 1291-1295.,原发性下肢静脉曲张的发病机理 隐静脉终端瓣膜反流的出现是隐静脉功能不全发展过程的关键点，由近至远地引起隐静脉所有属支出现静脉曲张。,超声引导下的泡沫硬化疗法在消除隐静脉反流和闭塞隐静脉主干方面可与外科手术和腔内热消融技术相媲美。 但是并发症超声引导的缺点如何单纯使用泡沫硬化疗法祛除曲张浅静脉团目前尚未见报道,下肢静脉曲张,引言,研究对象病例纳入标准：年龄18岁75岁；CEAP临床分级C2级以上下肢静脉曲张；动脉循环正常：踝肱指数0.9；血液和生化检验结果正常/可接受的范围如异常但无临床意义；彩超扫描示深静脉系统正常。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,术前评价静脉功能损害评分下肢静脉彩色多普勒超声检查CEAP分级（下肢慢性静脉疾病临床-病因-解剖-病理分级）记录静脉曲张的解剖范围知情同意,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,X线透视引导下的充盈缺损技术,透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,X线透视引导下的充盈缺损技术患肢抬高45，反复屈曲足部,透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,X线透视引导下的充盈缺损技术,透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,术中观察生命体征病人主诉呼吸症状神经症状注射完毕后，将患肢抬高45并保持15分钟。拔除穿刺针，皮肤穿刺点适当按压。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,术后压迫治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,术后压迫治疗,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,术后处理加强局部皮肤护理，应告知注意事项。保持干燥 局部瘙痒 出现水疱 皮肤坏死,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,疗效评价治疗效果的临床判定标准（1）治疗成功：临床症状消失或改善，无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物；（2）部分成功：临床症状消失或改善，原曲张静脉肉眼可见但明显细小或部分不可压缩；（3）未成功：临床症状无变化或加重，原曲张静脉增粗或CEAP分级恶化。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,结果,下肢静脉曲张,所有病人均成功地完成了经皮穿刺泡沫硬化治疗。治疗后平均随访6.0个月，范围317个月。临床转归为治疗成功17条肢体（81.0%）、部分成功4条肢体（19.0%）。术前彩超发现大隐静脉反流的8条肢体，术后1个月时4条肢体返流不明显、4条肢体反流明显减轻；术后4个月时所有8条肢体均反流不明显。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的临床效果1次治疗后3个月复查，曲张静脉已经完全消失，皮肤病变显著改善。,X线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张,透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的临床效果1次治疗后4个月复查，曲张静脉几乎完全消失，触之呈索条状硬结。,X线透视引导下泡沫硬