胆囊多发结石伴胆囊炎病例分享

,胆囊多发结石伴胆囊炎病例分享,患者，男性，83岁；既往有“高血压病”4年余，服用“伲福达片”降血压治疗，血压控制在120/70；因“右上腹隐痛20余天，加重2天”于2015-3-1入院；患者20余天前无明显诱因下出现右上腹痛，呈持续性，不剧能忍，无向肩背部放射，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，未重视未治疗，2天前患者感右上腹疼痛较前加重，难忍，伴肩背部放射，伴头昏乏力，伴恶心、呕吐2次，呕吐胃内容物，量不多，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无肛门停止排气排便，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，来我院就诊。,病史资料,入院查体：T36.3，P96次/分，R19次/分，BP170/97mmHg。神志清，精神可，痛苦貌，颈部及腋下未及浅表淋巴结肿大，皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率96次/分，未闻及杂音，腹平软，右腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，肝区无叩痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，两下肢无浮肿。,病史资料,血常规：WBC 5.0*109/L，N 76.0%，RBC 4.83*1012/L，PLT 102*109 /L，Hb 143g/l。血生化：ALT 9.9 U/L，AST 16.1U/L，TBIL 34.7umol/L，DBIL 14.0mol/L ，Cr 78.1 mol/L ，CK 31.4U/L，CK-MB 9.7U/L，LDH 171.9 U/L，AMY 39.2U/L，C-反应蛋白 3.8mg/L，心肌钙蛋白I 0.07ng/L;心脏彩超：超声心动图未见明显异常；心电图：窦性心律。I 度房室传导阻滞，频繁性舒张晚期室性早搏，可见短阵室性心动过速或二联律。T波改变。,病史资料,心电图,腹部CT,全腹部CT增强：1、胆囊炎、胆囊结石；2、胆总管下端多发结石；3、肝脏及双肾多发小囊肿；,胸片,胸部正位片,胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石高血压病肝囊肿肾囊肿,入院诊断,入院后给予禁食、胃肠减压，奥美拉唑制酸护胃，尼福达降压，补液等支持治疗；3-4 行ERCP术，造影显示胆总管内充盈缺损，术中取出1枚黑色结石及多量泥沙样结石，再次造影通畅，放置鼻胆管于肝管内，返回病房；术后予头孢美唑预防感染，制酸护胃，补液等支持治疗；,诊疗经过,3.6 血常规： WBC 10.3*109/L，N 86.3%，RBC 4.55*1012/L，PLT 69*109 /L，Hb 140g/l；3.6 急诊生化： ALT 40.9 U/L，Cr 89.6 mol/L ，CK 85.4U/L，CK-MB 22.4U/L，LDH 271.9 U/L，AMY 61.0U/L，C-反应蛋白 15.6mg/L；3.7 头孢美唑改为头孢哌酮钠针(麦道必) 3 g 静脉滴注 Bid ；术后患者仍存在右上腹痛，3.43.11鼻胆管每日引流出黄褐色液150-200ml;3.11后无明显液体引流出，3.13行鼻胆管造影提示鼻胆管位置不正，予拔除鼻胆管。3.9 胆汁培养：肺炎克雷伯菌+；屎肠球菌+；,诊疗经过,请感染科会诊认为体温正常，血炎症指标不高，暂不需调整抗生素；3.15全腹部CT：1、胆囊多发结石伴胆囊炎，胆囊内积气；2、肝脏多发囊肿；3、两肾多发囊肿。,3.15 腹部CT,3.15 腹部CT检查后患者出现血氧饱和度下降，储氧面罩吸氧8L/min，氧合维持在90%左右；患者自觉无胸闷气闭。血气分析:酸碱度7.460，二氧化碳分压2.80kPa，氧分压8.20kPa，实际碳酸氢盐17.0mmol/l，剩余碱-5mmol/l。血浆D-二聚体测定(D-Dimer) ：2.760mg/L。血常规： WBC 8.7*109/L，N 84.2%，RBC 4.15*1012/L，PLT 69*109 /L，Hb 61g/l；急诊生化： ALT 39.0 U/L，Cr 85.9 mol/L ，CK 166.4U/L，CK-MB 22.3U/L，LDH 346.0 U/L，AMY 98.0U/L；,病情变化,请我科会诊后转入我科监护治疗；入科查体：神志清，精神软，文丘里面罩吸氧50%，氧合维持在93%左右。T:36.7 P:104次/分 R:26次/分 BP:128/67mmhg,颈软，双侧颈静脉无充盈，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，四肢肌力及肌张力无殊，双下肢无浮肿。心脏彩超：心脏各房室腔内径正常，室壁厚度正常，各瓣膜形态、活动回声正常。主动脉、肺动脉内径正常，左室收缩功能正常。,病情变化,床边胸片,1、两肺浸润灶伴两侧胸腔积液（左1.3cm，右2.4cm）。2、右上肺少量陈旧性肺结核（纤维钙化灶）3、主动脉粥样硬化。,I型呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染？胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石高血压病肝囊肿肾囊肿,入科诊断,血气分析：PH 7.46，PCO2 22mmHg，PO2 56mmHg，HCO3- 15.6 mmol/L，BE -6.4mmol/L，Lac 4.4mmol/L，K+ 4.8mmol/L;BNP 8956 pg/ml; TNT 1.089ng/ml; PCT 0.1ng/ml;匀速输液100ml/h；入科5h 入量460ml，尿量50ml；心率维持在105次/分左右，血压120/70mmHg左右；血气分析变化：PH及PCO2 无明显变化；PO2：56mmHg65mmHg68mmHg；HCO3- 15.6 mmol/L17.4 mmol/L18.3 mmol/L；BE -6.4mmol/L -5.2mmol/L -5.5mmol/L；Lac 4.4mmol/L 3.1mmol/L3.6mmol/L;,病情变化,3.16 02:30患者解大便时，突发心率增快156次/分，血压下降83/51mmHg,文丘里面罩吸氧50%，氧合维持在84%左右，全身湿冷，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音偏低；予去甲肾上腺素升压（1ug/Kg/h），血压维持在105/ 70mmHg，镇静、气管插管（A/C模式，PC 15cmH2O,PEEP 5cmH2O,FIO2 100%,VT 850ml），氧合维持在95%左右；,病情变化,血气分析：PH 7.19，PCO2 23mmHg，PO2 214mmHg，HCO3- 8.8 mmol/L，BE -17.6mmol/L，Lac 9.5mmol/L，K+ 4.3mmol/L;心肺功能：肌钙蛋白I 2.74 ng/ml，肌红蛋白 194.00 ng/ml，CK-MB 10.8U/L，BNP 1670.00 pg/ml，D-二聚体：2090.00 ng/ml插管后心率波动在150210次/分，血压100/68mmHg左右（去甲肾上腺素1.5ug/Kg/h），,病情变化,心电图,补液500ml/h；心率维持在150次/分左右，血压100/70mmHg（去甲肾上腺素1.5ug/Kg/h ）；4h入量1680ml，出量 220ml，均为尿量；血气分析：PH 7.197.317.377.35PCO2：232521-22mmHgPO2：21410793123mmHg；HCO3- 8.812.6 12.312.1mmol/L；BE -17.6 -12.1 -11.3 -11.7mmol/L；Lac 9.5 6.16.05.7mmol/L;,病情变化,3.16 8:00患者血压进一步下降，心率170次/分左右，血压85/65mmHg左右（去甲肾上腺素1.7ug/Kg/h +肾上腺素1.0ug/Kg/h）；血气分析： PH 7.26，PCO2 28mmHg，PO2 86mmHg，HCO3- 12.6 mmol/L，BE -13.0mmol/L，Lac 6.1mmol/L，K+ 4.9mmol/L行CRRT治疗；血流动力学监