肠外营养修改版

河北联合大学附属医院营养培训课程,董科,1952年法国的外科医师首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，可快速输高渗液，为10余年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径。1961年瑞典的医学院附属医院的医生首先制造出静脉注射用大豆脂肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。1967-1968年，美国费城医学院附属医院外科的医生用大动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。并且发表了幼儿患者临床应用的报告，证实了肠外营养的临床有效性，使先天腹壁缺损的新生婴儿接受手术及生长，引起了全世界的重视。,发展史:,1970-1974年，美国的医生及法国的医生提出了“人工胃肠”概念。1970年由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地区发展。肠外营养支持在我国已有40多年的历史，1963年北京协和医院曾宪九教授建立了“营养代谢实验室”：1971年开创有关肠外营养的研、教、医工作，并做了大量的营养药物输入体内的代谢研究工作，得到了专家共识，提高了医疗整体治疗的水平。目前我国的临床肠外营养的护理领域，还没有明确形成专业领域，无固定床位。因此，患者也基本上是处于分散管理阶段。这也意味着应该需要培养更多的医护人员掌握本领域相关技术，使肠外营养能够更安全有效的应用于临床。,发展史:,(一)肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,(二)肠外营养支持有效的适应证1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在 术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。,(二)肠外营养支持有效的适应证 3炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10(平时体重)的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。,(二)肠外营养支持有效的适应证 5 重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者 应给予肠外营养支持 肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭 慢性肾衰透析病 人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持 慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。,(二)肠外营养支持有效的适应证 5 重要脏器功能不全： 心、肺功能不全： 常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想 的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lgkgd)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰 胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。,营养不良常见于急、慢性病；10% 家庭慢性病人营养不良；30-60% 住院病人营养不良;Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%,营养不良的发生率,国家病人类型 发生率（）英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹部外科28,数据来源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成,营养不良主要原因,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及 脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2.糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。 3.体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,分解代谢和能量摄入不足时,1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,营养不良分类和特征,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官),营养支持目的,基础输液制剂复方电解质输液制剂代血浆制剂,目前输液制剂,5% 葡萄糖10% 葡萄糖50% 葡萄糖0.9% 氯化钠液林格液,5% 葡萄糖氯化钠液复方电解质葡萄糖液复方乳酸钠葡萄糖液复方乳酸钠山梨醇液,6% 右旋糖酐10% 右旋糖酐6% 羟乙基淀粉10% 羟乙基淀粉,新鲜全血红细胞血小板冻干血浆白蛋白丙种球蛋白,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Energy value roughly 4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgOptimum 4-5 g/kg 拿我举例:80kg 大约320-400g,碳水化合物Carbohydrates,提供蛋白质合成底物： - Diminished catabolism 减少分解代谢 - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day拿我举例: 80kg 大约 80120g 折合12%氨基酸666-1000ml,Energy value roughly 4 kcal/g,氨基酸Amino acids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs)=0.7提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more,呼吸商,脂肪乳剂 Lipids,病人能量消耗和代谢能力决定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并应激和营养不良， 能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d过量营养 (Overfeeding) 导致并发症和副作用。目标：保存功能、减少消耗。 早期营养支持、控制入量； 高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； 恢复期或合成期增加营养摄入量。,能量需求,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg热卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 热量比(Kcal) 脂肪:糖=1:1或3:7氮(N) : 钾(K) 1gm ：5-10 mmol 钠(Na) 50-100 mmol,成人每天一般基质的供应量,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度应激）营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1,外科手术病人的能量与蛋白质需求,热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg) （g/kg）休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0轻度分解代谢状态3040 1.11.6极度分解代谢状态4580 1.63.0,非蛋白质热卡:氮质(g) 非蛋白质热卡:蛋白质(g) 儿科患者 230300:1 230300:6.25一般内科患者 150160:1 173:6.25轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25无肾功能时 250400:1 250-400:6.25,(1)一般应能每日供氮02024g/kg体重，热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)。(2)氮(g)和热量之比为1：628837kJ(1：150200kcal)。(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。,一定的要求(一般情况),离子浓度-1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl 近6支）谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,一定的要求(一般情况),配方内主要添加的离子量不宜超过 Na 100mmol/L,K50mmol/L,阳离子 5.88g NaCl 3.7g KCl 0.20 0.30 g /( kg/ d) 或30 g /d ), 至少持续6d, 不良反应少。,不能忽略的药物,肺 内皮细胞能量的主要来源; 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤; 增加热休克蛋白的表达; 于内毒素损伤后保证细胞的正常代谢心脏 心肌细胞能量的主要来源(通过G ln的转化) ; 帮助心肌细胞抵抗局部缺血性损伤; 增加热休克蛋白的表达。肝脏 帮助肝脏谷氨酰胺的生物合成; 氨代谢的调节剂。小肠 肠上皮细胞能量的主要来源; 帮助肠氨基酸的生物合成; 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤; 增加热休克蛋白的表达。细胞 细胞增殖的主要能量来源; 维持中性粒细胞和巨噬细胞的功能; 增加热休克蛋白的表达; 保证细胞因子的适宜分泌; 于内毒素血症后减弱病理性前炎性细胞因子的释放。肾脏 酸碱平衡的调节剂; NH 3 代谢。,不能忽略的药物,甘油磷酸钠注射液: 甘油磷酸钠与-甘油磷酸钠的混合物。10ml/支含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol, 钠20mmol)渗透压2760mosm/kgH2O, pH值7.4在能量代谢中的作用至关重要磷约90%由肾排泄, 10%经粪便排泄严重肾功能不全, 休克和脱水患者禁用,不能忽略的药物,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,配置步骤,影响“全合一”制剂稳定性的几个因素,袋子的质量葡萄糖的性质,葡萄糖溶液( pH 3.55.0 )原则上：浓度越高，越不稳定！ 有人报道： 50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O与10%Fat 296mOsm /kgH2O 混合24h可出现多数fat颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。 640800 mOsm/kgH2O 时，脂质颗粒表面未破坏。,20%力保肪宁： 380mOsm/L；20%力能： 273mOsm/L；30%英脱利匹特：310mOsm/L；20%英脱利匹特：350mOsm/L,常见Fat制剂的渗透压,特点：1、同一种AA制剂中所含AA种类繁多，且各种AA之间分子量不同；2、不同种氨基酸制剂中相同AA的含量不同。 一些常见AA制剂的渗透压： 8.5%乐凡命：810mOsm/KgH2O； 10%安平：875mOsm/L； 8%肝安：790mOsm/KgH2O； 20%力太：920.68mOsm/L,氨基酸,Fat: : 6.58.8 272 mosm/L8.5%AA: 5.6 810 mosm/L卡文 5.6 750 mosm/L,主要营养液的pH值及渗透压,pH 渗透压,肠外营养每日推荐量,肠外营养外周静脉同中心静脉应用的异同,中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞、导管异位、心律失常等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)静脉炎：插管机械损伤,机械并发症,( 1 ) 全身肝素化或凝血机制严重障碍者; ( 2 ) 严重肺气肿病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作过颈或胸部手术者。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,导管败血症营养液污染肠源性