ICU血糖控制

重症患者血糖控制,侯粲湘雅二医院ICU,Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med. 2010, 23;363(26):2540-6.,男性，42岁，因社区获得性肺炎相关的哮喘急性发作住进重症监护病房（ICU） 。使用头孢噻肟和阿奇霉素静脉治疗，同时雾化吸入沙丁胺醇，静脉滴注氢化可的松。 患者无糖尿病史。入院后动脉血糖是105毫克每分升（5.8毫摩尔每升），次日血糖升至至195毫克每分升（10.8毫摩尔每升），糖化血红蛋白 水平是5.3。这样的血糖水平需要治疗吗？,重症患者血糖升高的因素,肠外营养及抗生素溶液中使用静脉葡萄糖应激性激素的释放（如肾上腺素和皮质醇）外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用严重感染或者外科创伤患者中介质的释放抑制胰岛素的释放糖异生作用增强糖原合成受到抑制组织的葡萄糖摄取能力下降,应激性高血糖,危重病人只要血糖高于110mg / dL（6.1mmol/L）都被定义为应激性高血糖。应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗，使血糖显著增高。依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病情重、预后差，病死率高。,American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl1):S12S54,高血糖状态的机体,组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等,血糖升高的危害,术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖可影响伤口愈合，增加感染易感性和重要脏器功能衰竭的发生及死亡率。心血管病患者，急性高血糖可损害患者的心肌缺血保护机制，即缺血预适应能力，诱导心肌细胞凋亡，增强缺血再灌注损伤，增大心肌梗死面积。增加充血性心力衰竭和心源性休克的发生率,增加急性心肌梗死病死率。 高血糖致缺血性脑卒中患者梗死面积增大及功能恢复不良，增加患者的致残率和病死率。高血糖可降低肌体的免疫力增加感染机会。脓毒血症患者血糖升高，增加患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。,Moghissi ES. Reexamining the evidence for inpatient glucose control: new recommendations for glycemic targets. Am J Health-Syst Pharm. 2010,7(16 Suppl 8):S3-8.,Figure1. Causes and Effects of Stress Hyperglycemia.,ICU不同疾病血糖控制水平推荐,严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每3060 min测定1次血糖，稳定后4 h测定1次(推荐级别：D级)。严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案(推荐级别：E级)。 脓毒血症患者血糖要求降到8mmol/L以下，以降低患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。缺血性中风血糖超过7mmol/L，可致患者梗死面积增大及功能恢复不良。,J Clin Endocrinol Metab , 2009,94: 31633170,Moghissi ES. Reexamining the evidence for inpatient glucose control: new recommendations for glycemic targets. Am J Health-Syst Pharm. 2010,7(16 Suppl 8):S3-8.,Egi M, Finfer S, Bellomo R. Glycemic control in the ICU. Chest. 2011,140(1):212-20.,纳入11425名患者的7项RCT表明严格控制血糖水平不能减少28 d住院死亡率(OR 0.95，95% CI 0.87 1.05)， 不能降低血流感染的发生率(OR 1.04， 95% CI 0.93 1.17)， 也不能减少肾替代治疗的需求(OR 1.01， 95%CI 0.89 1.13)。严格控制血糖水平患者发生低血糖的概率显著提高(OR 7.7，95% CI 6.0 9.9； P 0.001)。荟萃回归分析证明治疗效果(28 d住院死亡率) 与肠外营养使用比例显著相关(P = 0.005)。结论:还没有证据支持对外科ICU患者应使用强化胰岛素治疗，强化胰岛素治疗会增加未接受肠外营养患者的低血糖发生率和死亡率。,ICU血糖控制目标,Maerz LL, Akhtar S. Perioperative glycemic management in 2011: paradigm shifts.Curr Opin Crit Care. 2011 ,17(4):370-5.,住院患者血糖控制的共识声明-2009年AACE和ADA专家共识小组,对于危重患者，需要控制持续性高血糖，血糖水平10mmolL时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗；一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围应控制在7810 mmolL之间，在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6178 mmolL可能是合理的，但血糖水平10 mmolL可能是不可以接受的；静脉输注胰岛素是危重患者达到并维持血糖控制的首选方法；建议采用经过验证的静脉输注胰岛素方案，其安全性和有效性已经得到证实，低血糖的发生率较低；静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。对于非危重患者，就大多数应用胰岛素治疗的患者而言，在能安全达到血糖控制目标的情况下，餐前血糖目标通常应该78 mmolL，随机血糖水平10mmol/L）。尽管现在还没有普遍认可的血糖值上限，建议患者的血糖水平应控制在一定范围内（完全一致）。建议在紧急情况下无需严格控制血糖，因为此时严格控制血糖似乎不太合理，而且有潜在的危险（完全一致）。强烈建议ICU内应避免患者的血糖水平发生大幅度的波动（完全一致）。在ICU内除了静脉应用胰岛素以外，不推荐使用其它任何药物来控制血糖（部分一致）。,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,低血糖：诊断和危害建议在ICU内诊断患者为严重低糖血症的标准为小于2.2mmol/L（40mg/dL）（完全一致）。对于无法直接表达的ICU患者，推荐在没有临床表现时也应该纠正低血糖（完全一致）。认为严重低糖血症很可能增加患者死亡的风险，尽管目前还没有确定两者之间的关系（部分一致）。 采用现有的策略来严格控制血糖，将使病人更容易发生以及持续更久的严重低血糖（完全一致）。持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害。认为低血糖后的神经损害可能部分与过度输注葡萄糖有关（完全一致）。在实施严格控制血糖的策略中，推荐严密监测血糖水平，以尽早发现严重的低血糖（完全一致）。推荐对于怀疑低血糖的ICU患者，应该抽取动脉血或静脉血而不是毛细血管血来测定血糖，因为后者的血糖值常高于实际水平（完全一致）。,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,碳水化合物的摄入建议对危重病患者应该限制静脉使用葡萄糖的量，以减少高糖血症的发生（部分一致）。建议当患者恢复进食时，应该中断使用注射泵输注胰岛素，继续监测血糖，至少是3次餐前的血糖（完全一致）。无论病变的类型、严重程度以及距离发病的时间，我们都无法就患者静脉和/或肠内给予碳水化合物的最大量和最小量给出推荐（完全一致）。如果高血糖得到控制，建议不应该禁止危重患者摄入葡萄糖（部分一致）。认为通过持续调整肠内营养和胰岛素输注的速率，能够改善将血糖控制到目标水平的状况（部分一致）。,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,血糖监测建议将标本送到实验室去检测血糖，这仍然是目前检测技术的金标准（完全一致）。推荐血糖检测所采用标本的优先顺序为：动脉血、静脉血、毛细血管血（完全一致）。由于全血和血浆血糖检测的结果不同，我们推荐医师应知晓检验设备的特性（并不是所有的检验设备都有自动校正功能）（完全一致）。由于内源性和外源性物理化学因素的干扰，我们推荐医师应知晓仪器设备和所用试纸的准确特性（完全一致）。,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,血糖控制方案推荐每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案（完全一致）。推荐在血糖控制的方案中，至少应该包括通过注射泵持续输注短效胰岛素的建议，以及监测和纠正低血糖发生的程序（完全一致）。强烈建议优先选择能够保持恒定的胰岛素静脉输注速率的给药方式（完全一致）。推荐不要使用静态血糖控制的方案，即通过最后一次血糖检测值来确定胰岛素的输注速率（完全一致）。在实施血糖控制方案时，强烈建议要参考碳水化合物的摄入量来决定胰岛素的输注速率（完全一致）。,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,血糖控制方案当患者的血糖控制方案存在2项以上的输入和输出变量时，建议使用计算机辅助的血糖控制方案（部分一致）。强烈认为血糖控制方案的效能与以下所有条件有关：医务人员受训练的时间，血糖控制的能力，低血糖的风险，护理工作量（部分一致）。建议在评估血糖控制方案的效能时首先考虑以下指标：血糖控制在目标范围内、外的时间比，高血糖指数，血糖水平的波动（部分一致）。推荐在实施严格的血糖控制方案时应该考虑到会增加医务人员的工作量。推荐在实施方案之前安排时间培训相关工作人员（完全一致）。,法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南,危重患者营养支持与血糖控制提倡应用肠内营养：建议采用低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维配方的肠内营养制剂。提倡肠内营养置管，减少食管返流及误吸性肺炎发生：短期可采用鼻胃管、鼻空肠管喂养，如时间较长（1月以上），可手术中行空肠置管喂养，或经皮内镜下胃造口减压及空肠置管喂养（PEG-J）。提倡肠内营养泵及注射器泵：肠内营养泵可控制肠内营养液输注速率，增加肠内营养耐受性，减少堵管等肠内营养并发症，有益于血糖控制；注射器泵输注胰岛素（胰岛素1U/mL生理盐水），每12h监测血糖，调整输注速率；平稳控制血糖（8.3mmol/L），可每46h监测血糖1次。采用中效或长效胰岛素注射。胰岛素切勿加入肠外营养混合袋或3L袋内使用，以免胰岛素吸附降解，影响疗效。,2010年中国2型糖尿病防治指南,糖尿病围手术期术后处理在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。,2010年中国2型糖尿病防治指南,1. 糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。2.非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。3.糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。,2010年中国2型糖尿病防治指南,妊娠糖尿病的血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3 mmol/L，餐后1小时7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。,糖尿病酮症酸中毒,表现DKA 分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（糖尿病酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L。主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,检查 尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高，多在4.8mmol/L 以上。如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒；血糖升高，一般在16.733.3mmol/L，超过33.3mmol/L 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到 DKA 的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH 和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。,糖尿病酮症酸中毒,治疗1. 胰岛素一般采用小剂量胰岛素治疗方案，开始以0.1U/（kgh）胰岛素，如在第1h 内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每12h 测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.1U/（kgh）。2. 补液 补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。病人清醒后鼓励饮水。,糖尿病酮症酸中毒,3. 纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，病人的尿量正常，血钾低于5.5mmol/L 即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症（3.3mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L 时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH7.0 以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0 以上。4. 去除诱因和治疗并发症如休克、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。,高渗性高血糖状态,表现HHS 起病常常比较隐匿。典型的HHS 主要有严重失水和神经系统两 组症状体征。检查尿比重较高。尿糖呈强阳性。尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管 型尿；血糖明显增高，多为33.366.6mmol/L。血钠多升高，可达155mmol/L以上。血浆渗透压显著增高是HHS 的重要特征和诊断依据，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性；血酮正常或略高。,高渗性高血糖状态,诊断HHS 的实验室诊断参考标准是：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。,高渗性高血糖状态,治疗主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、纠正水电解质和酸碱失衡以及去除诱因治疗并发症。预后HHS 的预后不良，死亡率为DKA 的10 倍以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断,糖尿病乳酸性酸中毒,主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。应积极抢救。治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。,血糖监测,严密的血糖监测是控制血糖的前提血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖。,血糖监测注意事项,避免在输液肢体肢端测血糖。快速血糖仪采血时穿刺不宜太浅，避免用力挤压手指。如低血压患者，可将手部下垂30 s后再穿刺采血。 首次可以用同时送检的静脉血。大汗淋漓患者、休克患者、冬季患者采血困难，可指尖或耳垂采血，采血针应深扎。高热患者、夏季患者周围血管扩张，采血针应浅扎注意消毒用酒精棉球不可太湿，消毒后必须等指端干燥后才可采血。由于频繁监测手指快速血糖，患者手指皮肤会产生很多针眼，要求操作时对患者手指轮换采血。准时监测血糖，及时调节胰岛素用量。准确、及时、规范填写血糖记录单。,操作不正确引起的误差,消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少血糖值偏低。血量不够用力挤压手指血糖值偏低。手指不清洁。操作者手指带糖。,血糖仪、试纸使用注意事项,试纸的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完; 每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区；请勿将不同代码的试纸混合存放，注意与血糖仪的代码是否一致。采血针为一次性使用血糖仪使用中的注意事项：温度1040摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。每日床边检测,动态血糖监测,动态血糖监测系统(CGMS)是一个微创血糖监测系统，该系统通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，有助于认识血糖波动的趋势、幅度、频率、时间以及原因等，并发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，进而优化降糖方案，改善血糖控制水平。实时发现高血糖，指导危重患者血糖调控，减少血糖漂移，控制代谢紊乱。提高低血糖的发现率，减少低血糖发生。,中国动态血糖监测临床应用指南 2009年中华医学会糖尿病学分会,动态血糖监测主要适用于以下患者或情况：1型糖尿病。需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者。在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一：1 无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。2 无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖。3血糖波动大。4出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。患者教育：可以作为可视化的教育手段，促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通。,理想的血糖控制方案,要达到理想的GC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该：医嘱部署方便迅速达到控制目标避免低血糖发生实际操作简单在美国，70%的ICU已实行各种GC方案，其中优秀的标准有：波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境Van den Burghe 标准 危重护理环境DIGAMI 标准（急救环境）Markovitz标准（心脏手术后环境）,胰岛素的使用注意事项,(1)抽吸胰岛素时，剂量要准确，加入液体后轻轻摇动使药液均匀。(2)胰岛素开瓶后注明开瓶时间，一般来说胰岛素使用时可放置在窒温中30 d，不会改变。在阳光曝晒下，温度达55一60胰岛素将迅速失效，温度太低会导致胰岛素变性。因此避免胰岛素保存在过高或过低的环境下。(3)胰岛素是51个氨基酸组成的双键多肽激素，对局部皮肤及胰岛素瓶盖消毒时，