NSTEACS2015指南更新要点

NSTE-ACS指南更新要点,胸痛急救中心 季帅,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS非ST段抬高型急性冠脉综合征(,STE ACS ST段抬高型ACS,ACS病理基础：血栓形成,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南针对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新,强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值强调对NSTE-ACS患者进行心律监测,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常,1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。,大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触 诊断NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,同一天内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入（2h）,早期介入（24h),介入（72h),如果合适行非侵入性检查,介入手术入路：优选桡路径,Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南对口服抗血小板药物的推荐,*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者*普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。,新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者在发病后第1年还会再发缺血事件，支架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。,无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。,针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险,（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐,2011 ESC NSTE-ACS指南1,2015 ESC NSTE-ACS指南2,Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和Vorapaxar 因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐,静脉注射用ADP类似物，大剂量给药后快速抑制血小板聚集，且在停止输注后1-2h内恢复血小板功能三项重要研究的荟萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治疗的ACS患者中，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比：,坎格雷洛1,Vorapaxar 2,19%RRR,围术期死亡、MI、血运重建和支架血栓,P=0.007,38%RRR,TIMI主要和次要出血,P=0.007,Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR-1选择性抑制剂。口服使用TRACER研究： NSTE-ACS患者使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管事件，但增加了出血风险TRA 2P-TIMI 50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件，但增加了出血风险双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有限，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌症为脑血管病史。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Web Addenda,新指南对抗凝治疗的更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂，且为I/A推荐,磺达肝癸钠降为I/B级推荐,新指南首次对利伐沙班进行了推荐,新指南对抗凝治疗的其他推荐,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,CHA2DS2VASc计分系统,评分2分，推荐口服抗凝药治疗 （如华法林）（A）； 评分为1分，可选择口服抗凝剂或者阿司匹林抗栓， 但推荐前者治疗（A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗， 推荐不抗栓治疗（A）。,AF患者抗凝治疗出血风险评估之HAS-BLEDscore,1、Hypertension,高血压病（1分）2、Abnormal renal function,肾功能异常（1分）3、Abnormal liver function,肝功能异常（1分）4、previousStroke,先前有过卒中（1分）5、Bleeding history or predisposition,有出血史或出血倾向（1分）6、history ofLabile international normalized ratio (INR),有过INR值不稳定历史（1分）7、age65,Elderly年龄65岁（1分）8、concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatoryDrug therapy,合用阿司匹林或NSAIDs药物（1分）9、and substantial alcohol intake酗酒（1分）,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS后时间,低-中危(如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,终生,口服抗凝药(VKA或NOAC),阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,三联,三联/双抗,双抗,双抗,双抗,单药治疗,需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,治疗,关于NSTE-ACS的抗缺血药物的建议 如果患者持续表现缺血症状且无 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始 阻剂治疗（I，B） 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用 受体阻滞剂（I，B） 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药（I，C） 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用 受体阻滞剂（IIa，B）,二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物,Roffi M, et al. European Heart