脑性瘫痪的康复策略及方法

小儿脑瘫康复治疗,王晓晴 2013年11月,一、小儿脑瘫康复的一般状况,概 述,世界范围内脑性瘫痪的发病率约为2 4 我国20世纪80年代小样本调查1.8 4 我国对6省06岁儿童进行调查患病率1.92 目前有CP患儿约300400万（175万）,二、定义,1、中国第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（1988年佳木斯） 脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。,诊断条件1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。3）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。,2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（2006年长沙） 脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。 中华物理医学与康复杂志，2007，29：309,三、 病 因,产前期：感染、出血、缺氧、妊娠毒 血症、母体 外伤 围产期：产伤、出血、缺氧 产后期：核黄疸、感染、外伤、缺氧,四、分 型（类）,根据临床表(2006) 痉挛型 不随意运动型 强直型 共济失调型 肌张力低下型 混合型,根据瘫痪部(2006) 单瘫 偏瘫 双瘫 三肢瘫 四肢瘫,根据偏瘫部位分类,a.四肢瘫b.双瘫c.截瘫d. 偏瘫e.双重性偏瘫f.三肢瘫g.单瘫,五、临床表现,（一）三大体系损伤中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为锥体系、锥体外系、小脑。,（二）早期症状,（三）不同类型脑瘫的临床表现,（四）其他问题,脑瘫可伴有以下问题,学习困难； 视觉损害； 听力损害； 语言障碍； 癫癎或惊厥； 心理行为异常、睡眠、情绪等；,饮食困难； 流涎； 牙齿问题； 消化系统和泌尿 系统的问题； 感染问题等。,婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。 早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫 一般认为出生后6个月到9个月作出诊断为早期诊断，最迟应在1岁左右就要作出诊断。,六、脑瘫的诊断和鉴别诊断,1、诊断脑瘫的依据：,（1）有引起脑瘫的原因（高危因素） （2)有脑损伤的发育神经学异常 （3）婴儿期出现脑瘫的临床表现（早期症状及不同类型表现） （4）并发损害 （5）辅助检查,2、诊断标准：,以下6个要素： 运动发育落后或异常； 肌张力异常； 肌力异常； 姿势异常； 反射发育异常； 辅助检查的异常。 其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。,3、小儿脑瘫的鉴别诊断,脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别（1）一过性运动障碍或发育迟缓：与脑瘫的区别是将来运动可以正常化。（2）颅内感染性疾病：以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。（3）脑肿瘤：为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。（4）智力低下：可以有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现。,（5）进行性肌营养不良：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。（6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。（7）各类先天性代谢性疾病：除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。,（8）脑白质营养不良：应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。（9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：应与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X光检查、脑脊液检查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。（10）小脑退行性病变：应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。,一、身体状况的评定,二、肌力评定,四、肌张力评定,五、关节活动度评定,六、反射发育评定,七、姿势运动发育特点与评定,第二节 脑瘫评定的主要内容,肌张力评定,1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有三种： 静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力 2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。 3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。,4、脑瘫异常肌张力的表现类型,痉挛型、强直型肌张力增高或亢进迟缓型对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态不随意运动型姿势张力可能时强时弱共济失调型偏低临床可见： 主动肌和拮抗肌同时收缩过剩; 主动肌收缩过剩; 拮抗肌过度松弛; 动摇或变化。,1头部侧向转动试验 正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。2围巾征 将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，4_6个月小儿过中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张力增高时肘不过中线。,3腘窝角 小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常4个月龄后应大于90。4股角（又称内收肌角） 小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常4个月龄后应大于90。,5足背屈角 小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角度。肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。正常412个月龄为020。6跟耳试验 小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后应大于90。,锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突然减弱，称为折刀现象。锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，称为铅管样或齿轮样运动。锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力的突然增强。,肌张力低下时的几种表现,蛙位姿势（俯卧位或仰卧位）W字姿势（仰卧位）二折姿势（坐位）倒U字姿势（俯悬卧位）外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等,肌张力增高时的异常姿势,头背屈角弓反张下肢交叉尖足特殊的坐位姿势非对称性姿势等,倒U字姿势（俯悬卧位）,二折姿势（坐位）,反射发育评定,小儿反射发育十分准确地反映中枢神经系统发育情况，是脑瘫诊断与评定的重要手段之一。按神经成熟度，可分为原始反射、立直反射、平衡反应以及正常情况下诱导不出来的病理反射。,（一）原始反射（脊髓、脑干水平）,是婴儿初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。在胎儿娩出以后逐渐失去实际意义，多于26个月内消失，原始反射缺如、减弱或残存，都是异常的表现。,（二）立直反射（中脑和间脑）,其主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发育的基础。,平衡反应,（三）大脑皮层水平反射,神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应。当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势。平衡反应是人站立和行走的重要条件，多在立直反射出现不久即开始逐步出现和完善，终生存在。完成平衡反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要感觉系统、运动系统等综合作用才能完成。,脑瘫患儿的特点,脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常；严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应；中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或原始动作干扰，出现较晚；不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制的姿势和肌张力的变化，虽然大部分反应都可建立，但反应不协调、不直接。,姿势运动发育特点与评定,机体在相对静止时克服地心引力所呈现的自然姿势,（一）主要特点 小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，是克服地心引力所呈现的自然姿势。 只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。,（二）如何观察 主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的发育。 例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握到手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到高级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。 评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。,（二）姿势运动发育评定,1、仰卧位姿势发育,1、由屈曲向伸展的发育，经过四期变化，主要受肌张力影响。2、从反射活动到随意动作发育。3、手、口、眼协调发育。,2、俯卧位姿势发育,1、由屈曲向伸展发育：紧张性迷路反射的影响，臀高头低臀头同高臀低头高 2、抗重力伸展发育规律：头部贴床头离床胸离床肘支撑手支撑一只手支撑体重的抬头过程3、由低爬向高爬的发育：肘爬腹爬四爬高爬,3、坐位姿势发育,1、全前倾半全前倾扶腰坐 拱背坐自由坐 2、坐位发育与平衡反射发育密切相关； 3、坐位发育是抗重力发育的继续。,4、立位姿势发育,1、阳性支持反射不能支持体重短暂支持体重足尖支持体重立位跳跃扶站抓站独站牵手走独走 2、连续不断发育规律； 3、立位平衡,5、步行姿势发育规律,1、由两脚分开大足距向两脚并拢小足距发展。2、由上肢上举到上肢下落发展；3、无上肢交替运动到有上肢交替运动；4、肩与骨盆从无分离动作向有分离动作发育；,5、由走小步向迈大步的有节律步调发育； 6、小儿步行接地期比游走期长； 7、足尖与后跟地时间短，主要为全脚接地； 8、接地时需很多肌肉参加活动，对游脚期作用大的是大腿肌肉。,（三）反射与姿势运动发育的关系,1、手握持反射消失时，前臂的支撑就出现。 2、 ATNR消失时，躯干回旋出现，可以翻身，并逐渐发展。 3、ATNR消失，手口眼协调，四肢支撑爬行出现。 4、Moro反射消失，才出现中脑以上水平的反射。 5、足握持反射消失，小儿才能支撑站立。 6、STNR消失，分离动作，自由伸展和屈曲。 7、紧张性迷路反射消失（TLR)，抬头、分离动作。,8、小儿俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明小儿随着神经系统的发育，躯干调节作用是由全身屈曲姿势向全身伸展姿势的发展。9、躯干回旋是小儿通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐起的动作的前提，是一种旋转坐起的矫正反射。10、侧弯反射消失，身体可以稳定的直立。11、只有坐、立位平衡反应完善时，坐位、立位姿势方能稳定。,（四）脑瘫姿势运动发育的特点,1运动发育的未成熟性,2运动发育的不均衡性,运动发育与精神发育的不均衡性；,粗大运动和精细运动发育过程中的分离现象；,各种功能发育不能沿着正确的轨道平衡发展；,。,对于外界刺激的异常反应而导致的运动紊乱,3运动发育的异常性,运动发育延迟的同时伴有异常姿势和运动模式；四肢和躯干的非对称性；固定的运动模式；抗重力运动困难；做分离运动困难的整体运动模式；发育不均衡，如上肢与下肢、仰卧位与俯卧 位、左侧与右侧运动发育不均衡；,肌张力不均衡，如异常肌张力、姿势变化时的肌张力增高、降低或动摇； 原始反射残存，立直反射及平衡反应出现延迟或不出现； 感觉运动发育落后，感觉“过敏”而导致运动失调； 联合反应和代偿性运动。 违背了运动姿势发育的六大规律,4运动障碍的多样性,5异常发育的顺应性,锥体系损伤呈痉挛性瘫痪； 锥体外系损伤呈不自主运动、肌阵挛或强直； 小脑损伤呈平衡障碍、共济失调、震颤等。,得不到正常运动、姿势、肌张力的感受，不断体会和感受异常的姿势运动模式，形成异常的感觉神经通路和神经反馈，导致发育向异常的方向发展、强化而固定下来，异常姿势和运动模式逐渐明显，症状逐渐加重。,GMFM (Gross Motor Function Measure)，是小儿脑瘫临床疗效评估量表，该量表可较全面的评价脑瘫儿肢体运动功能恢复状况与异常姿势反射，异常运动模式消除的情况。,粗大运动功能评估表(GMFM),现代康复治疗,物理治疗,作业治疗,语言治疗,手术治疗,辅助器具与矫形器,药物治疗,心理康复与教育,其他治疗,护理与管理,第三节康复治疗方法与技术,主要的治疗技术,Bobath法Vojta法上田正疗法Peto法（引导式教育）,从神经生理学角度分析，认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制（中枢性抑制）而导致的异常。因此，Bobath 方法的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。,Bobath疗法（神经发育学疗法）,Bobath 疗法需要一定的场所和辅助用具，如玩具、垫子、三角垫、圆滚、Bobath 球、重心移动板、平衡板、站立位训练架等。,1、抑制手技（关键点的控制）2、促通手技（矫正反射、平衡反应）3、刺激本体感受器和体表感受器手技,根据患儿状况和治疗目标， 采用不同手技。,一定的出发姿势,反射性腹爬（R-K）,反射性翻身（R-U）,在身体的一定部位（主诱发带和辅助诱发带），按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激，诱导产生全身性、协调化的下述运动发育。,Vojta 还创造了七种姿势反射检查方法,Vojta 疗法（诱导疗法）,上田疗法采用抑制异常相反神经兴奋的手法，抑制异常回路，调节相反神经兴奋与抑制从而达到降低肌张力、缓解痉挛的目的。 常用的手法： 1.颈部法 4.上肢法 2.肩骨盆法 5.下肢法 3.肩胛带法 6.辅助手法,上田疗法,引导式教育（conductive educatio