小儿贫血诊断与治疗

小儿贫血的诊断与治疗,浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科 汤永民,定义：贫血是指末梢血中单位容积内RBC数或Hb量低于正常低限。WHO：6个月 6岁6 14 岁110g/L120g/L 6个月以下贫血标准：我国小儿血液学会议暂定：新生儿14个月 46个月Hb 145g/L 90g/L 94 3232 38正细胞性80 9428 3232 38单纯小细胞性 80 2832 38小细胞低色素性 80 28 32,红细胞的物理指标,贫血分类(续),根据红细胞的体积分类：一、小细胞性贫血(MCV 94Fl) A. 维生素B12缺乏，叶酸缺乏症 B. 慢性再障或低增生性贫血 C. 某些血红蛋白病如HBSS),贫血的分类（续）,根据增生程度(网织红细胞数)分： 增加：营养性贫血，溶血性贫血，失血； 减低：再障，慢性感染，放射线，中毒，病毒感染； 正常：生理性贫血、轻度贫血等；,一、根据血常规检查及血涂片红细胞 形态指标进行鉴别诊断,(一)小细胞性贫血 (MCV、MCH、MCHC均正常低限， MCHC正常)1、正常新生儿2、巨幼细胞贫血 (维生素B12或叶酸缺乏)3、再生障碍性贫血4、肝病5、切脾后6、多种原因所致红系造血代偿性增加7、阻塞性黄疸8、Downs综合症9、甲状腺功能减退,(三)正细胞性贫血 (MCV、MCH、MCHC均正常)1、急性失血2、急性再生障碍性贫血3、急性感染4、慢性肾炎、肾功能衰竭5、缺铁早期6、结缔组织病7、骨髓肿瘤细胞浸润8、恶性肿瘤全身播散9、肝脏病10、其它红系造血障碍,(四) 特殊形态红细胞1、遗传性球形红细胞先天性球形红细胞增多症自身免疫性溶血不稳定性血红蛋白病 2、遗传性椭圆形红细胞增多症3、遗传性口形红细胞增多症4、靶形红细胞海洋性贫血血红蛋白病5、镰状红细胞性贫血6、盔形、三角形红细胞DIC微血管内溶血溶血尿毒综合症人工瓣膜、体外循环等)7、棘形红细胞遗传性棘形红细胞增多症遗传性无球蛋白血症严重肝病烧伤,二、低色素性贫血的鉴别诊断,低色素性贫血血清铁 降低正常或增加增加骨髓铁降低升高 增加增加,铁粒幼细胞增加血清铁蛋白降低正常或升高增加增加Hb电泳正常正常异常正常FEP升高正常或升高正常增加降低诊断IDA感染性 异常Hb 铁粒幼细胞贫血 维生素B6缺乏症 (先天性,后天性， ALA*合成酶缺乏）*ALA： -氨基-酮戊酸,三、根据网织红细胞的高低进行鉴别,增多(RPI3)红细胞外的异常 Coombs试验 阳性：免疫性溶血 阴性：非免疫性溶血红细胞内在缺陷红细胞膜异常(红细胞形态观察)酶缺陷(红细胞酶谱检查)血红蛋白异常(血红蛋白电泳)纯红细胞生成障碍减少(RPI2) 再生障碍性贫血(先天性，获得性),RPI (Reticulocyte Production Index) = 网球数/1000 x 测得Hb/正常Hb x 0.5,网织红细胞,失血溶血性贫血,四、溶血性贫血的鉴别诊断,首先判断有无溶血性贫血存在？依据？1、临床表现：可有脾肿大，黄疸，尿色改变等2、血象：RBC计数、Hb下降，Ret升高；3、骨髓象：红系增生活跃； 4、血生化改变：血清间接胆红素升高，LHD升高；5、其他：游离Hb增加，红细胞寿命缩短。 随后，可根据Coombs试验结果进一步深入检查查找引起溶血性贫血的病因：,Coombs test ( + ) ：免疫性溶血性贫血 红细胞渗透脆性试验 自溶血试验，葡萄糖不能纠正1、AIHA冷凝集素试验(+)：冷凝集素病冷溶血试验(+)：阵发性寒冷性血红蛋白尿 注： Coombs (-): 可用FCM测红细胞表面Igs 2、同族免疫性溶血性贫血 (1)ABO血型不合：母为“O”，子(女)为A(B)型，胎儿血清中含抗A(B)抗体(2)Rh血型不合：母为Rh(-)，子(女)为Rh(+)， 抗D(+)(3)血型不合输血：血型鉴定3、药物性免疫性溶血性贫血：药物接触史及溶血表现,Coombs test ( + ),(1) 阵发性睡眠性血红蛋白尿：Hams试验，糖水试验，热溶 血试验， FCM: CD55, CD59(2) 红细胞破碎性疾病 (DIC，HUS，TTP)： RBC 碎片, 血小板减少、感染、药物、化学品中毒，毒蛇、 蜘蛛咬伤； (3) Wilsons 病: 24hr尿铜，铜氧化酶活性测定；(4) 脾功能亢进：脾肿大；,Coombs test ( - )：非免疫性溶血性贫血,Coombs test ( - )：非免疫性溶血性贫血（续）,(5) MDS：骨髓形态学，病态造血，FCM CD34 正常或增高；,CD34测定(ISHAGE法),CD34 测定(ZCH方法),Coombs test ( - )：非免疫性溶血性贫血（续）,(6) 白血病：FCM 免疫学诊断,2F9(CD14): 1.10% MPO: 0%,(7) 噬血细胞综合症：FCM CD34正常，细胞因子风暴。,Coombs test ( - )：非免疫性溶血性贫血（续）,例：HLH患儿血清细胞因子改变。,五、新生儿贫血的鉴别诊断,贫血新生儿 病史：家族史、围产期病史 检查：血红蛋白、网织红细胞、血涂片 网织红细胞 正常 1、新生儿生理性贫血 2、Diamond-Blackfan综合症 3、先天性再生障碍性贫血 4、铁粒幼细胞性贫血 5、转钴胺蛋白II缺乏症,网织红细胞数正常/增加，需做Coombs试验 Coombs试验(+)需做Rh、ABO血型免疫抗体测定阳性：Rh，ABO 阴性：其它血型抗体所致溶血病(Kell, MN系统等) Coombs试验(-) 需做血涂片、血常规检查示 1、正细胞色素：无黄疸，无肝脾肿大：急性失血(产科 意外、胎母出血、 内出血等),黄疸 G6PD活性测定 降低： 红细胞G6PD缺乏症 感染 丙酮酸激酶缺乏症 正常： 己糖激酶缺乏症 半乳糖血症，石骨症 白血病,2、小细胞低色素: 、 珠蛋白合成障碍性贫 血、慢性子宫内出血(胎-胎输血， 胎-母输血等) 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症 3、特殊红细胞形态:遗传性口形红细胞增多症 DIC 固缩红细胞增多症,贫血的治疗,营养性缺铁性贫血,去除病因；合理喂养；补充铁剂：天一旭泰，益气维血颗粒、开口乐等；铁剂治疗时间待Hb正常后2月。输血：RBC悬液0.10.2U/kg, 少量多次。,营养性大细胞性贫血,叶酸缺乏：去除病因；合理喂养；补充叶酸：叶酸片 5mg bid / tid，服药时间至Hb达正常时停药。输血：必要时少量多次， RBC悬液0.1 0.2U/kg。,蚕豆病（G6PD缺乏）,去除诱因：蚕豆、药物、氧化剂等碱化尿液：5SB 23ml/kg/d + 4:1 液500ml ivgtt qd, 连续3天，直至溶血停止。输血：当Hb低于60g/L，输RBC悬液：0.2U/kg； 注意：在明确贫血原因之前，尽量不要输血，情况紧急时必须输血时，可考虑抽血后再输，以免影响诊断。,自身免疫性溶血性贫血,去除病因：停止一切可疑药物等；抑制溶血：大剂量甲基强的松龙 1520mg/kg/d, 必要时可加大至3540mg/kg/d, 连用23天，减量至10mg/kg/d，3d, 根据情况减量，至5mg/kg/d，3d, 改泼尼松11.5mg/kg/d口服，根据Hb及Ret计数逐渐减量至0.25 0.5mg/kg/d维持36个月。（抗RBC抗体B细胞克隆多少调节剂量及决定用药时间）,自身免疫性溶血性贫血（续）,碱化尿液：5SB 24ml/kg/d + 4:1 液 10001500ml/ M2/d。输血：一般不需输血，严重溶血至Hb 90g/L)者：可不治疗；中型（1090g/L)者: 可给予羟基脲；重型 ( 60g/L)者： 1、羟基脲：15mg/kg/d，日分2次口服， 可以减少输血次数； 2、输血：尽量减少血液，一般一月一次或更少；输RBC悬液。 3、铁鳌合剂，去铁胺；