ICU应激性溃疡

应激相关性粘膜疾病,Stress-Related Mucosal Disease (SRMD),名 称,应激性溃疡 Stress ulcer其他名称：stress gastritis, stress erosions, stress lesions, ASML应激相关性粘膜疾病（SRMD）:包括胃粘膜损伤、溃疡和出血,流行病学,入ICU后24小时内75%-100%可发生内镜可见的粘膜损害有临床表现的出血发生率为5%-25%有临床重要意义的出血发生率为3%-6%，近30年有明显下降血流动力学不稳定、需要输血出血患者的死亡率为50%-77%，明显高于非出血患者,发病机制,大部分重症患者的酸分泌正常或下降，只有大面积烧伤和头外伤时增加，但胃酸仍起重要作用与传统的消化性溃疡不同，与Hp无关，病变没有炎症反应内脏低灌注是主要的原因,发病机制,SRMD出血的危险因素,2个明确的高危因素长期呼吸机辅助呼吸（48小时）凝血功能障碍其他危险因素Sepsis、肾衰、肝衰、低血压外伤、严重烧伤、脑外伤、心梗神经外科手术、MOF、肠梗阻、大剂量激素,临床特点,胃底和胃体的多发糜烂、溃疡急性溃疡最易发生于休克导致的血流动力学不稳定的患者急性溃疡通常0.5-2cm，多发，也有以十二指肠溃疡为主，病变达粘膜下层或更深，但大都较浅，很少穿孔显著的出血通常伴有胃和十二指肠溃疡，破坏了较大的血管,临床特点,虽然出血伴有高的死亡率，但出血并非死亡原因，大都死于MOFSRM出血只是一种病情严重程度的标志,治 疗,出血的治疗预防性治疗,出血的治疗,与其他非静脉曲张性消化道出血的处理原则一致缺少针对性的研究内镜治疗：局限的出血病变可能有效；弥漫、表浅的病变用处不大介入治疗：导管内血管升压素；栓塞手术：最后的选择，再出血率高,出血的治疗,药物治疗（ANVUGIB指南）H2RA不推荐用于急性上消出血生长抑素和奥曲肽不推荐常规使用PPI bolus后连续静脉输注可有效减少内镜治疗成功后的再出血在胃镜检查前，可考虑使用大剂量PPI,Ann Intern Med. 2003 Nov 18;139(10):843-57.,关于PPI,对于非消化性溃疡的ANVUGIB效果不确定我国的指南推荐大剂量奥美拉唑80mg bolus8mg/hr 72hr持续静脉可使95%左右的时间维持pH4,中华内科杂志，2005，44：7376,预防性治疗,针对出血的治疗效果不好，重在预防预防的关键：治疗原发病、积极的液体复苏和血流动力学支持以维持足够的内脏灌注,预防性治疗,进一步的预防措施包括肠内营养硫糖铝抑酸治疗：H2RA 、PPI可能并不会降低总的死亡率但有出血危险性的患者还是应进行预防性治疗（ ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health Syst Pharm. 1999 Feb 15;56(4):347-79.）,预防性治疗,ASHP指南建议对凝血功能障碍和呼吸机辅助呼吸48hr，或至少以下2个危险因素的患者进行预防治疗Sepsis，ICU stay1 week，隐性出血持续6天，使用大剂量激素（25mg/d),预防治疗肠内营养,提高免疫力、减少感染、增加内脏血流、维持粘膜屏障等缺少大规模对照研究，目前结果不一致不应单独用于预防，应与抑酸药合用尚不清楚的问题：最佳时机和部位，空肠营养是否有用抑酸药的疗程,预防治疗硫糖铝,弱酸制剂、抑制胃蛋白酶活性、促进前列腺素合成、在胃粘膜上形成保护膜；对胃内pH值无影响预防出血至少与H2RA同样有效理论上不增加医源性肺炎的危险用法：1g Q6h，胃管入副作用：便秘、铝中毒、影响其他药物吸收,预防治疗抑酸药物,预防出血最理想的胃内pH阈值尚不清楚，pH4可能较为合适,抑酸药物H2RA,荟萃分析显示H2RA能够减少显性出血和有临床重要意义的出血西咪替丁曾是FDA批准的唯一用于应激性溃疡预防的药物（50mg/hr iv）Bolus持续静脉与间断bolus相比，对达到pH4更为有效雷尼替丁和法莫替丁的研究较少，没有证据显示优于西米替丁，但副作用少,抑酸药物H2RA,不足之处抑酸不完全易产生耐受，酸分泌反弹，（受体上调？内源性组胺增多？）由肾脏排泄，肾功能衰竭患者需要减量少见副作用：血小板减少、神志障碍药物相互作用（主要是西米替丁）：抑制肝细胞色素P450，茶碱、安定、华法令等,dengruixue:,抑酸药物PPIs,前瞻性的比较研究较少，但至少不比H2RA差PPIs比H2RA能更有效地提高和维持胃内pH奥美拉唑口服或静脉比雷尼替丁更能有效减少SRMD相关出血即刻释放型奥美拉唑/碳酸氢盐悬液能预防SRMD出血，至少与西米替丁同样有效；最近被FDA批准用于预防SRMD出血静脉潘妥拉唑提高pH优于西米替丁,抑酸药物PPIs,副作用少头痛、腹泻、恶心、便秘肾衰患者不需调量药物相互作用少，奥美拉唑可以减少Cyclosporine、安定、华法令、苯妥英钠等药物的代谢，但没有明显的临床意义；潘妥拉唑的药物相互作用最少,抑酸治疗与医源性肺炎