第四章外科休克患者的护理

外科休克的护理,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,2/65,第一节,概 述,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,3/65,概 念,休克（shock）：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损的综合征。有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,4/65,病因与分类,低血容量性休克 ：大失血、失血浆、失液。创伤性休克归于此类。 感染性休克：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。心源性休克：主要由心功能不全引起。神经源性休克：剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤引起。过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。外科常见休克：低血容量性休克，感染性休克。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,5/65,微循环解剖生理,微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环。微循环组成:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、微静脉、动静脉短路、通血毛细血管、直捷通路组成。,通血毛细血管,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,6/65,休克时微循环的分期、分度,微循环收缩期 （缺血缺氧期、早期、轻度）微循环扩张期（淤血缺氧期、休克期、中度） 微循环衰竭期（DIC期、晚期、重度）,休克代偿期,休克抑制期,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,7/65,一、微循环收缩期（休克代偿期、早期、轻度）,毛细血管前括约肌收缩， 血液“只出不进”，血量减少，组织处于缺血缺氧状态,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,8/65,休克代偿期（轻度）表现：,神志清楚，精神紧张，烦躁不安口渴、皮肤粘膜苍白、轻度发凉心率、呼吸加快，脉博100次/分、尚有力收缩压正常或稍高、舒张压增高、脉压缩小(4kPa)尿量正常或减少,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,9/65,二、微循环扩张期（休克抑制期、休克期、中度）,毛细血管前括约肌和微A舒张微V和小V痉挛，血液“只进不出”血液淤滞在毛细血管网回心血量心排出量血压心、脑灌流不足。组织淤血缺氧状态。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,10/65,抑制期（中度）表现：,表情淡漠、反应迟钝很渴、口唇肢端发绀、皮肤湿冷脉快（100120次/分）而弱、血压下降（收缩压7090mmHg），脉压20mmHg，呼吸急促尿量明显减少,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,11/65,三、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、 DIC期）,微循环内血液浓缩、粘稠度增加，酸性环境血液的高凝状态,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,12/65,三、微循环衰竭期,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,13/65,休克临床表现,抑制期（重度、晚期、DIC期）表现：意识模糊、甚至昏迷皮肤粘膜显著发绀，四肢厥冷。脉搏细速或不能触及，收缩压70mmHg或测不到，呼吸急促表浅尿少或无尿DIC皮肤、粘膜瘀斑，消化道出血,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,14/65,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,15/65,问 题,休克三期血液灌流情况(四字概括),早 期:灌流不足，“前紧后松”、缺血缺氧进展期:灌多流少，“前松后紧”、淤血缺氧衰竭期:不灌不流，DIC,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,16/65,内脏器官继发性损害,休克持续时间超过10h，容易继发内脏器官损害。肺:急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。肾:急性肾功能衰竭（ARF）。心:心力衰竭。肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损。 脑:脑水肿和颅内压增高。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,17/65,休克的辅助检查,1、血常规：失血性休克Rbc计数、Hb含量及Hct降低。感染性休克WBC及中性粒细胞增高2、电解质及其他检查：血清电解质浓度异常、血尿素氮、肌酐增高3、动脉血气分析PaO2正常值：80100mmHg（10.713kPa）PaCO2正常值：3644mmHg（4.85.8kPa）PaCO2 5.96.6kPa肺泡通气功能障碍PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善ARDS先兆PH正常值：7.35 7.454、动脉血乳酸盐测定：有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值：12mmol/L8mmol/L100%死亡,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,18/65,休克的监测,DIC检测：血小板80109/L（100300109/L）纤维蛋白原定量1.5g/L（24g/L）凝血酶原时间延长3秒以上3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性血涂片中破碎红细胞2% 上述五项中有三项以上异常，结合休克表现、微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,19/65,第二节,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,20/65,休克的监测,特殊监测中心静脉压（CVP)：可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值510cmH2O（0.490.98kPa）0.49kPa血容量不足；1.47kPa心功能不全、静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高1.96kPa充血性心力衰竭,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,21/65,休克的监测,肺毛细血管楔压(PCWP)： 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值615mmHg（0.82.0kPa）0.8kPa血容量不足； 2.0kPa肺循环阻力2.6kPa左心功能不全； 4.0kPa肺水肿心排出量（CO）和心脏指数（CI）成人CO正常值：46L/min单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI)CI正常值：2.53.5L/minCI2.5L/min提示心衰CI1.8 L/min为心源性休克,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,22/65,休克的护理,1、紧急措施体位:休克卧位：平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。镇静：保持病人安静，必要时用镇静剂。保持正常体温：注意保暖，但不加温。 减少搬动：骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。 严密监测生命体征，记录出入量。简单有效的指标是：尿量25ml/h 血容量不足。30ml/h 休克改善,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,23/65,休克的护理,2、补充血容量： 迅速建立2条以上静脉通道，先晶后胶 首先选平衡盐液， 再输入胶体液: 全血：最好新鲜血300-600动脉输入 血浆：鲜血桨、干冻血浆、706代血浆 右旋糖酐：1000ml/24h 晶体液：50%GS 静脉注射 电解质：平衡液、复方氯化钠、0.9%NS 根据心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,24/65,中心静脉压(CVP)与补液的关系,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,25/65,休克的护理,3、积极治疗原发病：失血性休克：应迅速控制出血。酌情用止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。非手术方法难以控制出血时，积极做手术准备，及早实施手术止血。应用抗休克裤感染性休克：抗休克的同时积极处理原发感染灶、合理应用抗生素(早期、足量、联合)创伤休克：止痛镇静。止疼可选用曲马多、芬太尼、吗啡。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,26/65,19:46,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,27/65,19:46,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,28/65,休克的护理,4、纠正酸碱平衡失调早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常发生呼碱；缺血缺氧，易发生代酸。中度休克应补5%碳酸氢钠200500ml。5、血管活性药物的应用：充分扩容的基础上使用。血管收缩剂：常用去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等血管扩张剂：常用有酚妥拉明、酚苄明、山莨菪碱和阿托品等。临床常将多巴胺与间羟胺合并使用。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,29/65,护理措施,血管活性药物应用的护理低浓度，慢速度开始：510min测血压一次，平稳后1530min测一次。严密监测：以防血压骤升或骤降。严防药液外渗：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。停药：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除。6、强心药物应用的护理：心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,30/65,休克的护理,7、治疗DIC改善微循环：诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg, 6h一次。8、皮质激素的应用：皮质激素的作用：减轻炎症反应改善微循环防止细胞溶酶体破裂；增强心肌收缩力，增加心排血量；提高机体对细菌内毒素的耐受力。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,31/65,第二节,外科常见休克,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,32/65,（一）失血性休克,失血性休克：大量失血引起的休克。病因：大血管破裂、肝脾破裂、消化性溃疡出血、门静脉高压所致食管-胃底静脉曲张破裂出血、动脉瘤或肿瘤自发破裂、手术创面广泛渗血等。通常急性失血超过全身血容量的30%, 即出现休克。治疗:1、补充血容量，首先平衡盐液1000ml快速静滴。 然后根据病情，再输入红细胞。 2、控制出血。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,33/65,（二）创伤性休克,病因：多见于各种严重的创伤，如大面积的撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。治疗:急救处理与低血容量休克基本相同。输液、输血纠正酸碱失衡镇静止痛药物治疗:抗生素、血管活性药、强心剂创伤手术处理,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,34/65,二、感染性休克,感染性休克 (中毒性休克):由脓毒血症引起的机体低血压状态。病因：常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克 。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,35/65,二、感染性休克,G-杆菌感染 释放内毒素 与补体、抗体结合 炎症介质释放 （组胺、激肽、前列腺素、溶酶体酶等） 刺激交感神经 血管痉挛并损伤 全身炎症反应（SIRS） 血管内皮细胞 微循环障碍、代谢紊乱 （多器官功能衰竭综合症 MODS),2017年11月28日星期二,外 科 休 克,36/65,二、感染性休克,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,37/65,二、感染性休克,治疗控制感染:处理原发感染灶、合理应用抗生素(早期、足量、联合)。其他同休克的护理补充血容量:首先快速输入平衡盐液或等渗盐水，再适量补充血浆或全血。纠正酸硷失衡：常伴严重酸中毒，需及时纠正。血管活性药物的应用皮质类固醇的应用其他治疗:营养支持, 处理DIC和重要脏器功能不全。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,38/65,谢谢！,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,39/65,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,40/65,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,41/65,第三节,休克护理,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,42/65,护理评估,健康史:了解引起休克的各种原因身体状况：评估病人全身和辅助检查结果，了解休克严重程度和判断重要脏器功能。 1、意识和表情：早期兴奋、烦躁，休克加重表情淡漠意识模糊，甚至昏迷。2皮肤色泽温度：早期苍白湿冷，晚期发绀、花斑3、脉压差20mmHg4、呼吸频率、节律：变浅不规则。5、尿量及比重：25ml/h 血容量不足。30ml/h 休克改善,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,43/65,休克的治疗,1、紧急措施体位:休克卧位：平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。 使用抗休克裤。保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧。 控制活动性大出血: 加压包扎, 扎止血带, 抗休克裤。镇静：保持病人安静，必要时用镇静剂。保持正常体温：注意保暖，但不加温。 减少搬动：骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,44/65,护理措施,2、迅速补充血容量，维持体液平衡建立静脉通道：迅速建立两条以上静脉通道。合理补液：先补晶体扩容，后补胶体。根据心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度（表）,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,45/65,中心静脉压(CVP)与补液的关系,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,46/65,护理措施,3、血管活性药物应用的护理低浓度，慢速度开始：510min测血压一次，平稳后1530min测一次。严密监测：以防血压骤升或骤降。严防药液外渗：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。停药：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除。强心药物应用的护理：心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。维持有效气体交换改善缺氧状况：鼻导管吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。严重者,协助医生行气管插管或气管切开。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,47/65,护理措施,监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅，面唇色泽，动态监测动脉血气。维持呼吸道通畅，避免误吸：防治感染：严格按照无菌技术规程进行各项护理操作遵医嘱合理应用有效抗菌药协助咳嗽、排痰留置导尿加强护理创面和伤口应及时清洁和换药,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,48/65,护理措施,维持正常体温监测体温：每4h测一次体温保暖：注意保暖，但忌加温。降温：高热, 物理降温，必要时按医嘱用药物降温。库存血复温：常温下复温后再输入, 避免体温下降。避免皮肤受损和意外受伤预防压疮：保持床单清洁、干燥、平整；病情许可，每2h翻身、拍背一次；按摩受压部位。适当约束：烦躁或神志不清者，加床栏，输液肢体可用夹板固定，必要时四肢以约束带固定。,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,49/65,谢谢！,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,50/65,检测题,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,51/65,1.各种休克共同的病理生理变化是：,A.心排出量减少B.有效循环血量锐减C.中心静脉压下降D.外周血管阻力升高E.酸碱平衡失调,2017年11月28日星期二,外 科 休 克,52/65,2.休克病人扩容治疗应首选,A.5%葡萄糖溶液B.低分子右旋糖酐C.平衡盐溶液D.0.9%氯化钠溶液E.5%碳酸氢钠溶液,2017年11月28日星期二,外