急性肺栓塞合并心房颤动一例

一例急性肺栓塞合并心房颤动的心率控制策略,南方医院心内科黄兴福,病例: 73岁男性（3.4）,主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天现病史：半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺部感染”治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院既往史：12年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙 65mg qod”,查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率130次/分，不齐，无杂音，A2P2，双下肢不肿。,3.4 ECG,右下肺动脉增宽,心房颤动/心房扑动,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率 转复窦律抗凝治疗,问题1,本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？A. 西地兰B. 胺碘酮C. 地尔硫卓D. 普罗帕酮E.艾司洛尔,急性房颤心率控制无预激综合征、低血压或心功能不全者，推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（I A)伴有心功能不全或低血压者，推荐应用地高辛或胺碘酮（I B）房颤伴有预激综合征者，推荐I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）房颤伴预激者， 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛以及腺苷都是禁忌征（III C）,2010 ESC AF Guideline,应用西地兰0.2mg IV（慢）3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。进一步完善检查,心脏超声,RA 47，RV 42, LA 38，LV 48, EF 57%三尖瓣关闭不全（重度）二尖瓣关闭不全（中度）,血栓,血栓,化验结果,血钾 3.5mmol/l, TnI 0.07ng/ml, Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚体 2041u g/l，肝肾功能正常。血气：PH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,临床思路,危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素症状：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG: 完全性右束支传导阻滞胸片：右下肺动脉增宽UCG: 右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉CT：右下肺动脉栓塞Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚体 2041u g/lPH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,诊断,1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组） 心脏扩大 心律失常 心房颤动 完全性右束支传导阻滞 心功能不全2.低氧血症,治疗,抗凝：速碧林+华法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安体舒通控制心率：西地兰0.2mg iv （间断）,3.6 ECG,BP 96/60mmHg,地高辛,地高辛： 起效慢，约60分钟，最大效应6小时 转复无效 作用在交感兴奋时降低 口服不能有效降低阵发房颤的室率 除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药 不应用于WPW,如何进一步处理该患者的心房颤动？ 患者血压偏低：96/60mmHg,房颤的分类,按发作情况分类： 阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤 持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤 “抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）,房颤的分类,继发性房颤： 发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤： 常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤,转复心律,本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险,本病例转复心律的依据,房颤伴有心功能不全者，推荐节律控制以改善心衰症状（ IIa B)房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐节律控制（IIa C）,2010 ESC AF Guideline,问题2,如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？A. 西地兰B. 胺碘酮C. 地尔硫卓D. 普罗帕酮E. 艾司洛尔F. 伊布利特,心房颤动,节律控制,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,心房颤动/心房扑动:转复窦律,无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤（I A）伴有结构性心脏病者，推荐静脉胺碘酮转复房颤（I A）无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）（IIa B）地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复（III ）,2010 ESC AF Guideline,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑: 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b）、普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）、伊布利特（IIb） 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物胺碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久 用法：5mg/kg iv （超过1h），之后50mg/h维持(能减少低血压的发生) 有效率可达80-90,2010 ESC AF Guideline,可达龙,配法：5%GS 44ml +可达龙300mg用法：300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid,3.6 ECG,病例,经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血压无明显改变。 可达龙持续时间46h，总用量2600 mg+1200mg（口服）=3.8g,3.8 ECG,心房颤动/心房扑动:转复窦律,目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南（2010年ESC AF guildeline）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服,问题3,此时如何对待患者的窦性心律？（出现窦性心动过缓，患者INR2.6）A. 停静脉可达龙，继续口服可达龙B. 停静脉以及口服可达龙C. 继续静脉及口服可达龙D. 停口服可达龙，继续静脉可达龙,3.11 ECG,3.13 ECG,如何处理心房颤动再发？,再次予静脉+口服可达龙： 300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid,3.18 ECG,选用合适药物维持窦性心律,高血压伴左室肥厚,决奈达隆、氟卡胺心律平、索他洛尔,阵发房颤,持续房颤,器质性心脏病,心力衰竭,冠心病,决奈达隆,NYHA III/IV级不稳定II级,稳定I/II级,胺碘酮,导管消融,决奈达隆索他洛尔,决奈达隆,摘自2010 ESC房颤指南,节律控制,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房