发热

不明原因发热的诊断思路,?,不明原因发热：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。,FUO（Fever of Unknown Origin）,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、变态反应及结缔组织、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、理化损伤、神经源性发热、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、植物神经功能紊乱等,FUO病因构成,详细采集病史全面反复的体格检查有效的辅助检查不失时机的诊断性治疗,临床诊断步骤,9,详细采集病史,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,第七章 发热,详细采集病史,详细采集病史,病 史 线 索,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,全面反复的体格检查,SBE的结膜瘀点,Jane-way 损害,全面反复的体格检查,全面反复的体格检查,Oslers 结节,Still 病皮疹,SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,血尿便常规、肝功、血沉、肿标、嗜异性凝集试验、自身抗体、细菌培养等；胸片、B超、CT、MRI、放射性核素等；活组织检查等。,有效的辅助检查,既要重视又不盲从！,诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、 阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸片、血清生化、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 胞、大便隐血3次、 相应诊断试验的追踪检查大便寄生虫虫卵3次， 血培养3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,诊 断 步 骤,女性，37岁；腹泻10年，发热20天；偶有盗汗、腹痛；无便血、黑便等表现；ESR 69mm/h，CRP 59mg/l；疑诊炎性肠病。,举 例 1,肠镜检查：结肠巨大溃疡；病理：非霍奇金淋巴瘤,男性，43岁；反复发热、乏力2个月；无盗汗、消瘦；血沉、转氨酶轻度升高，自身免疫指标、肿标、骨穿、全