肺栓塞

病案介绍,病案：患者，男，65岁，于2015年10月12日8:28以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入我科，步入病房，患者入院时：T：36.6 P：83次/分 R：21次/分 BP：143/89mmHg，身高170CM,体重80公斤,神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，大小便正常，评估自理能力ADL得分：100分，跌倒、坠床危险因素评分：0分，压疮危险因素评分：22分。,辅助检查：腹部彩超：1、胆囊结石， 壁厚约0.3cm，腔内可见一1.1cm强回声团伴声影，胆总管内径0.4cm；2、肝、胰、脾、双肾未见明显异常，3、2015年10月12日凝血图：纤维蛋白原 1.67 g/l、凝血酶时间 22.50 sec；4、血常规：中性粒细胞比值 46.80 %、白细胞计数 2.54 109/L、血小板计数 461 109/L。5、心脏彩超：、心脏各房室大小正常；、左室顺应性降低；、主动脉瓣轻度反流。6、胸部正位片：、考虑慢性支气管炎伴感染。、胸主动脉硬化。于2015年10月13日入手术室在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术毕返回病房，生命体征平稳，未诉腹痛腹胀，未诉胸闷等不适，呼吸平稳。2015年10月14日（术后第二天）,1、护士长带着2名护士交班，按护理程序评估、交接。2、离开病房后，突然病人家属呼救，责任护士立即赶到病房，患者述胸痛不适，立即通知医师，建立静脉通道（输液用物、病人自己准备，消毒液不规定）出场（治疗车在开始前已准备在床旁附近），开始按照输液要求给病人行规范静脉输液，。3、医生到来时患者呼吸困难、意识不清。立即予以抢救，医嘱：心电监护、吸氧。,4、护士推抢救物资至床旁5、护士进行心电监护（自己准备用物，电击片放置：左、右锁骨中线，左下腹部）。6、面罩吸氧（自己准备用物）7、心电监护显示，患者氧饱和度下降至65%，心率下降至20-30次/分，BP 68/43mmhg，R 31次/分，医嘱立即予以胸外心脏按压（模拟人由护理部提供）。8、医生下达口头医嘱，静脉推注肾上腺素1mg。护士执行口头医嘱。9、心肺复苏评估后宣布抢救成功。安慰病人，护士长给患者进行健康教育。,肺栓塞(pulmonary embolism, PE),急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) （中华医学会心血管病学分会肺血管病学组）,目录,概述,根据现有流行病学模型估计：2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增龄10岁发生风险增加约1倍。我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16 792 182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0.1%。,概述,肺栓塞：肺血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞,概述,肺血栓栓塞症(PTE): 是最常见的急性肺栓塞类型，通常所称的急性肺栓塞即PTE。,概述,深静脉血栓(DVT):是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静 脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为 DVT的合并症。,基本概念,静脉血栓栓塞症(VTE): PTE与DVT是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表 现。,风险评估易患因素,自然病程,肺栓塞或VTE患者30 d全因死亡率为9%11%，3个月全因死亡率为 8.6%17%。VTE存在复发风险，早期复发的累计比例2周时为2.0%，3个月时为6.4%，6个月时为8%。复发率在前2周最高，随后逐渐下降， 活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。,风险评估,风险评估,临床表现,呼吸困难（20次/分）,胸痛（常见症状）,咯血（肺梗死24h内）,三联征,急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊,临床表现,分析1 880例急性肺栓塞患者的症状,临床表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病,诊断,临床症状+体征辅助检查 血浆D-二聚体：在急性DVT者可升高，敏感性达99%，但诊断DVT特 异性较差，仅39%，阳性预计值44%，可用于DVT的 排除性诊断 。 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分 压差增大及呼吸性碱中毒（40%的患者动脉血氧饱和 度正常）。 胸部X线：有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。,诊断,CT肺动脉造影：敏感度为83%，特异度为78%100%，可直观判断肺动脉栓塞的 程度和形态，以及累及的部位及范围。,超声心电图,心电图,诊断,磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有识别新旧血栓能力，可为溶栓 提供依据，且适用于能对碘造影剂过敏者,肺动脉造影：诊断急性肺栓塞的金标准,下肢深静脉检查：操作简便易行，对可疑急性肺栓塞的患者应检 测有无下肢DVT形成,治疗,绝对卧床保持大便通畅避免过度屈曲下肢,纠正低氧血症纠正低碳酸血症解痉、止痛,血压下降者不建议扩容,液体负荷量控制在500ml内,治疗,适用于大面积PE者，溶栓治疗的最佳时间为14天内,口服、肠道外抗凝剂,外科血栓清除术、经皮导管介入治疗、静脉滤器,溶栓治疗,禁忌症绝对禁忌症: 活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10 d内),10 d内出现过胃肠道出血,15 d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压180 mm Hg,舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。,护理 一般护理,绝对卧床休息取半卧位合并下肢静脉栓塞者，患肢抬高、制动，禁止患肢按摩、热敷,密切观察心率、体温、呼吸、血压、血氧饱和度变化，及时调整氧流量观察患肢肿胀情况,遵医嘱给予镇静止痛药物，观察药物副作用,安抚患者及家属，消除恐惧、紧张、焦虑情绪，取得患者信任，以积极配合治疗,护理抗凝治疗护理,遵医嘱监测APTT 用药指导抑制华法林抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等。,护理抗凝治疗护理,预防药物不良反应 出血：教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如：不要挖鼻孔、 避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。 皮肤坏死：见于大剂量使用华法令患者,较少见,多发生于用药后1周。,健康指导-预防DVT,大型手术、妊娠、吸烟、肿瘤等,健康指导-预防DVT,基本预防：饮食： 给予低胆固醇、低脂肪、低盐、高蛋白、维生素、粗纤维饮食；卧床患者 饮水2000ml/ 日。功能锻炼：呼吸功能锻炼、主动/被动锻炼,健康指导-预防DVT,深吸气3-5秒，屏息1秒；慢呼气3-5秒，屏息1秒；一呼一吸在15秒左右,功能锻炼：,腹式呼吸,缩唇式呼吸,深呼吸咳嗽、排痰站位：嘴唇紧闭用鼻深吸气3秒胸部挺起收缩腹部屏住 呼吸用胸腔压力咳出痰液。坐位：深呼吸两肩稍向内弯腹部放软枕两手夹枕压腹咳 嗽。吹气球锻炼、叩背、机械辅助排痰,健康指导-预防DVT,健康指导-预防DVT,踝泵运动,股四头肌等长收缩运动,主动运动,健康指导-预防DVT,腓肠肌：起：股骨外侧棘内侧踝，踝关节囊止：以跟腱附着在跟骨上,比目鱼肌：起：腓骨头及胫骨内侧缘止：以跟腱附着于跟骨上,健康指导-预防DVT,机械方法：使用弹力袜；间歇充气压缩泵、CPM,弹力袜,气压治疗仪,下肢关节被动运动器（CPM）,健康指导-预防DVT,药物预防即刻抗凝剂 ：肝素/低分子肝素/依诺肝素钠Xa抑制剂:磺达