临床营养治疗的概念和意义

1,临床营养治疗的概念和意义,郑州大学第一附属医院孙荣青,2,营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,3,住院患者营养状况调查,4,国外营养不良发生率-入院时,5,国外营养不良发生率住院期间,6,国内营养不良发生率营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例,中国临床营养杂志 2006,14:263 ，蒋朱明,7,营养治疗干预能缩短住院时间？,Nutrition Review 1996,54:111-121,8,营养治疗现状：目标与措施差距很大,病人的实际需求,临床提供的营养支持量,这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供,营养供给的不足，导致了恶性的结果,正常人的生理需求量,营养需求量,天数,肿瘤和危重病人,9,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。,10,营养不良的后果,生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用,严重！,11,如何开始营养治疗：营养风险与筛查,营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养筛查的目的是：发现有营养风险（不是营养不良）的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,Council of Europe Committee of Ministers 2003,12,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,13,只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法NRS2000,评估风险,实施营养治疗,评估结果,14,营养风险筛查表NRS2002评分方法,评分3分，被认为有营养风险存在,15,临床营养的基本概念,16,1、营养不良与并发症和死亡率有关。2、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良 相关发症和死亡率。,营养治疗基于二个基本概念,17,实际实施营养治疗的过程是复杂的：肠内与肠外结合,18,所谓“代谢支持”是指对于重症病人营养治疗的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下： 1、氮量为0.35g/kg/day（氮的需求量相对大） 2、热氮比值为：1：100（热氮比低） 3、热卡小于35kcal/kg/day（热卡供应量小）,19,营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权,政府和卫生职能部门建立营养风险评估和监测的标准程序营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,20,21,疾病所导致的营养不良同样是人权问题,22,临床营养治疗,定义：经肠内或肠外为患者提供营养物质的过程分类： 根据途径不同分为,肠内营养肠外营养,CSPEN指南，2008,23,肠内营养（Enteral Nutrition）,分类组分用途途径,整蛋白型短肽型氨基酸型,部分经口营养补充(ONS) 全量供给,口服管饲,通用型疾病导向型,CSPEN指南，2008,24,定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,CSPEN指南，2008,肠外营养（Parenteral Nutrition）,25,1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者。,蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127,26,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。,27,营养治疗的目标,改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体组分 加速重建 缩短住院天数 改善生活质量,28,临床营养治疗指征,存在营养风险存在营养不良,29,肠外营养的适应证,胃肠道功能衰竭胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%,30,肠外营养的禁忌证,绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍 严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60%,31,PN 并发症,机械性 代谢性 感染性,32,PN 机械性并发症,液、气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 .,33,糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 .,PN 代谢性并发症,34,脂肪：高甘油三酯血症 葡萄糖： 高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 容量超负荷： 充血性心衰 CO2 产生 O2 消耗 并发症发生率和死亡率,35,在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。,再喂养（饲）综合征,首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等,再喂养综合征多发生于再喂养开始后 4-7d 内,36,PN 感染性并发症,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,37,肠内营养的适应证,当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养,38,肠内营养的禁忌证,完全性肠梗阻 血流动力学不稳定 消化道活动性出血 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良,39,肠内营养的并发症,腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎,40,临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进展,41,肠外营养的发展史,42,肠外营养的不同阶段的认识：,名称的改变代表理念的变化: 静脉高营养(70年代) 全胃肠外营养TPN(80-90年代) 胃肠外营养PN(2000年之后)临床营养观念的改变: 人工胃肠 营养支持 营养治疗,43,ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会) 2008最新的理念： From Care To Cure.从支持到治疗。,44,1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位Bacterial Translocation,损害,45,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞,46,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 12,47,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works, use it !,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于：,48,营养治疗在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 -黎介寿,49,为什么要尽可能用肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。,50,启动胃肠的意义大于营养！1、恢复正常功能；2、防止胃肠道应急性损伤；3、防止病源微生物及毒素移位,MODS营养是治疗的重要部分,51,相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001),52,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.