肿瘤内科常见急症的诊断与护理

肿瘤内科常见急症 的诊断与护理,XX病区 XX 2014.09.26,前言,定义肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的一切危象或危及生命的合并症。常见的肿瘤急症有：上腔静脉综合征。7. 急性消化道出血。代谢性急症。8. 急性肾衰竭。急性颅内压增高。9.放射性肺炎。急性脊髓压迫症. 10. 血小板减少性出血等。,上腔静脉综合征,上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome, SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。病因 肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12，原因不明占5%。引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。,上腔静脉综合征,临床表现呼吸困难、头面部水肿，胸部及上肢水肿，头痛、颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状。,上腔静脉综合征,诊断症状和体征。胸片可见上纵隔肿块（75%80%在右侧）。CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。,上腔静脉综合征,治疗一般处理：（1）半卧位，吸氧；(2)不宜用脱水药，避免血栓形成；(3)糖皮质激素可减轻压迫；（4）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（5）使用抗凝剂。放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。金属支架植入。,脊髓压迫,脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。 恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症 。 应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能,1.疼痛,无力 ,麻木或感觉异常 ;2.大小便失禁，提示预后不良 3.感觉障碍，反射改变,运动障碍,肢体瘫痪。1）应判断脊髓压迫的性质。2）判断髓内或髓外受压 ，除外伤、急性感染。 有肿瘤病史。4.常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。,诊断和鉴别诊断,综合治疗计划,原则上是以病因治疗为主的综合治疗，合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。,内科治疗,化疗主要用于儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。 作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。,治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。多数病人应用放疗+化疗或手术是合理的.一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果 .,癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。,代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,急性肿瘤溶解综合征（acute tumor lysis syndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。发生机制肿瘤巨大，LDH增高，肾功能不全易发生。,细胞溶解释放,核酸,钾,磷酸盐,尿酸,高钾血症,磷酸钙形成,肾损伤、肾结石,心律失常,肾结石、低血钙,代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,发生ATLS的危险因素1、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。5、肾功能下降。6、脱水。ATLS的临床征象血钾6mmol/L，血钙6mg/dl，肌酐2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。,代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,预防和治疗预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。出现后的治疗：（1）别嘌呤醇500mg/m2.d,分24次服。（2）多饮水。（3）碳酸氢钠。（4）每1224 小时测电解质。（5）出现症状或明显ECG改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。（6）必要时进行血液透析。,概述 颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。 ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。 故需要紧急处理。,颅压增高,精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等 .进行性加剧的头痛、视力减退，呕吐或癫痛样发作等ICP增高症状有肿瘤病史 脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展到危险水平.意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。,原则是首先去除病因 ，尽快地降低ICP。 类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时或序贯进行 。原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放疗、手术或和化疗的综合治疗。,治疗原则,（1）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开始剂量为15mg日，或更大剂量 20mg/日。（2）严格限制液体输入量 。（3）脱水剂 甘露醇，常用20溶液，按250ml次静脉快速滴注2025分钟，根据病情需要可每6、8或 12 小时给药。（4）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药 苯妥英钠等。化疗：（1）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。 （2）最有效的化疗药物是BCNU，CCNU，MeCCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等 。,放疗,可首选放疗：凡颅内压增高是因弥漫性病变；如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不适合手术，也应考虑作为紧急措施 ； 脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。,外科手术治疗,手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。 孤立性病变，手术切除效果也较好 。对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内压力情况。,1、概述 恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往往会危及患者的生命。 晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0l27，；肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占364，心外膜受累为转移病变的755。恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。,心包积液与心包压塞,临床表现及治疗原则,气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张；X线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml人所以；有恶性肿瘤 病史超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。治疗原则：原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与支持疗法。治疗原发肿瘤。 心包穿刺抽液 心包内注入药物 液体增长迅速，也可考虑心包引流术。,内科治疗,1一般措施 对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇静剂或止痛剂， 适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。2、心包穿刺抽液 症状明显时宜首选，心包内用药（MMC，DDP或CP，5-FU等 ）。3、化疗选用敏感的联合化疗。 4、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监测。,屈XX：一个脑瘤的病人，有一天坐在肿瘤科门诊的椅子上输液，突然出现意识丧失，双眼发直、口唇青紫，头向后仰。问题： 1、患者可能出现什么情况？ 2、护理的急救措施是什么？,癫痫发作的护理急救措施,1、 迅速让病人就地平睡，不要垫枕头。 松开衣领和腰带，头偏向一侧，保持呼吸 道通畅，及时给氧。2、将压舌板裹上软布或毛巾垫于上下臼齿之间(注意不要堵塞口腔)，以防病人自己咬伤舌头和颊部。3、积极控制抽搐，可选用安定、苯妥英钠、苯巴比妥等抗癫痫药物。4、继续观察病人病情变化。5、对抽搐的肢体不能用暴力硬压，以免骨折、脱臼等。6、少数病人在意识恢复过程中有短时间的兴奋躁动，应加以保护，防止自伤和他伤。7、应有专人陪伴或加床栏，不能往病人嘴里灌汤喂药，防止吸入性肺炎。8、待病人意识恢复后协助更换衣服、清理大小便。9、关心安慰病人，做好心理护理。10、加强相关知识宣教。,一胃癌住院的患者，夜间突然出现了呕吐鲜血，出血量很大，伴有面色苍白、皮肤湿冷。请问：此时护士该如何做？,消化道大出血的急救护理措施,1、体位：嘱患者卧床休息，及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧,避免误吸导致窒息。2、治疗护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确地补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量。输液开始宜快，但要避免因输液、输血过快而引起急性肺水肿。3、吸氧：2-4Lmin,增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状。4、密切观察病情变化：可给予心电监护，每15-30分钟测BP、P1次直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量30ml。5、准备好急救药品、物品。6、止血：遵医嘱应用止血药，应用止血药无效时，可插三腔二囊管压迫止血。7、心理护理：安慰关心病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。8、饮食护理：出血时应禁食，出血停止后渐改为流质、半流质、软食。9、三腔管的护理：做好鼻腔、口腔护理，每4小时测三腔管气囊的压力。,张先生，70岁，因食管癌住院，在输入0.9%生理盐水250过程中，病人突然出现气急、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。请问： （1）该病人可能发生了何种情况？原因是什么？ （2）护士发现后应如何护理此病人？,急性肺水肿的护理措施,护理措施：1、立即停止输液，取坐位或半坐卧位、双下肢下垂，以减少回心血量，安慰患者，以减轻其焦虑不安的情绪。2、立即高流量给氧。泡沫多时可在湿化瓶内加20-30%酒精，以减轻肺泡表面张力，减轻呼吸困难。3、迅速注射强心、利尿药。可用西地兰0.4mg+50%葡萄糖60ml缓慢静脉推注。4、镇静。吗啡5-10mg肌肉注射，可减轻烦躁不安和呼吸困难，减少耗氧量。但可抑制呼吸，昏迷、严重休克、痰多者忌用。5、应用血管扩张剂，以减轻心脏负荷。可用硝酸甘油0.5mg或消心痛5-10mg舌下含服。也可用硝普钠5-10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，严格控制速度，滴速在8-30mgmin。6、遵医嘱应用氨茶碱，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。7、四肢轮扎，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。,抢救时注意事项,1抢救生命为重。 要有严格的时间观念。为了有效的抢救生命，必须分秒必争，特别是在急救中，所以护士平时一定要培养雷