肝脏功能检查结果评价

肝功能常用实验室检查的评价,谷斌，全国肝病咨询专家，中华医学会肝病分会全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员。湖南省肝病专业委员会委员，湖南省高级职称评审委员会评委，郴州市感染病学专业委员会副主委兼秘书，湘南学院、南华大学传染病学兼职副教授,郴州市学术和技术带头人后备人选（肝病学），郴州市农村党员干部现代远程教育专家服务团“特聘专家”。郴州市“突发公共卫生事件”市级专家组成员。入选郴州市优秀专家人才库。,肝脏的基本功能,肝脏是人体内的最大腺体基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。,(一) 代谢功能,蛋白代谢,糖代谢,脂类代谢,维生素及激素代谢,90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成,(二)生物转化作用,肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。,(三)分泌与排泄功能,肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。,肝脏疾病常用的实验室检查,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标: 总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白( PA)。反映肝细胞有无受损及严重程度的指标:谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、腺苷脱氨酶(ADA)、胆碱酯酶(ChE)、乳酸脱氢酶(LDH)等。反映肝脏胆排泄、分泌及解毒功能的指标:总胆红素(TB IL)、直接胆红素(DB IL)、总胆酸(TBA)、血氨(NH3)。,肝脏疾病常用的实验室检查,对诊断胆汁淤积指示酶(包括同工酶)有帮助的酶: 碱性磷酸酶(ALP)、r-谷氨酸转肽酶(GGT)、5- 核苷酸酶(5-NT)。反映肝脏间质成分增生(肝纤维化和肝硬化)的指标:胶原或其末端多肽- 型前胶原氨基端肽( PIIIP)、型前胶原( PCIII)、型胶原C端原肽(CIV /PC) ;糖蛋白- 层黏蛋白(LN) ;蛋白聚糖- 透明质酸(HA)。,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标:,总蛋白(TP)白蛋白(ALB)前白蛋白( PA),反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,蛋白质代谢功能检查,除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。,球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,蛋白质代谢功能检查,90以上的血清蛋白和全部清蛋白由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。,清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mgkg，半衰期1519天。,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,蛋白质代谢功能检查,正常成人血清： 总蛋白 60-80gL 清蛋白 40-55gL 球蛋白 20-30gL AG 1.5-2.5 : 1,参考值范围,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。,临床意义,1. 血清总蛋白及清蛋白增高,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,肝细胞损害： 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 清蛋白减少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。 总蛋白60g或清蛋白80gL或球蛋白35gL，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，常见原因： 慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、 慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。,临床意义,3总蛋白及球蛋白增高,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,主要是合成减少， 生理性减少：小于3岁的婴幼儿； 免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮 质激素或免疫抑制剂； 先天性低球蛋白血症。,临床意义,4球蛋白降低,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,可以是清蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,临床意义,5AG倒置,反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,前白蛋白 前白蛋白是一种肝合成载体蛋白，分子量为六万，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。【参考值】 0.10.4g/L (透射比浊法),反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标,【临床意义】 1. 是一种急性时相蛋白。 2. 反映营养状态的指标。 3.肝脏疾病时降低，往往早于其它血清蛋白成分的改变。,小 结（一）,实验室通过检测血液中前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)等蛋白水平,就可以反映出肝脏合成能力。根据各项指标的降低程度、动态变化,提示肝病患者的病情严重程度。,小 结（二）,如前白蛋白、白蛋白下降都提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。白蛋白的半寿期约1723天。在急性肝炎时,由于病程短,对白蛋白合成影响不大,甚或相当严重时仍在正常范围。在肝硬化和慢性活动性肝炎时,由于有效肝细胞总数的减少和肝细胞代谢障碍,所以白蛋白合成可下降一半或一半以上,并出现低蛋白血症。,小 结（三）,血清白蛋白的降低反映了肝实质细胞总数的变化,而血浆前白蛋白的半寿期短,只有1. 9天,它在血浆中浓度的变化就要比白蛋白敏感。一般在急性肝炎、急性重症肝炎、亚急性重型肝炎及肝硬化时血浆前白蛋白均下降,肝炎恢复期血清浓度的恢复早于白蛋白。血浆前白蛋白能够作为早期诊断、判断预后、疗效观察的实验室敏感指标。,反映肝细胞有无受损及严重程度的指标,谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、腺苷脱氨酶(ADA)、胆碱酯酶(ChE)、乳酸脱氢酶(LDH)等。以上各项酶在肝细胞中均有存在,当肝细胞膜受损或细胞坏死时,这些酶进入血清增多,通过测定血清或血浆中酶的活性,即可反映肝细胞受损情况及损伤程度。,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,用于肝功能检查主要有2种 丙氨酸氨基转移酶(ALT，GPT) 天门冬氨酸氨基转移酶(AST，GOT),1血清氨基转移酶,血清氨基转移酶及其同工酶测定,ALT与AST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高，在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST 仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。 但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中ASTALT比值升高。,血清氨基转移酶及其同工酶测定,参考值范围 比色法(Karmen) 连续监测法(37) ALT 525卡门氏单位 1040U/L AST 828卡门氏单位 1040U/L ALTAST1,血清氨基转移酶及其同工酶测定【注意事项】,标准用餐后，ALT与AST可增加20%，故检查ALT/AST时严格禁食至少6小时。防标本溶血，红细胞中ALT含量为血清中的3-5倍。采血后1-2小时内应该立即分离血清，以防血细胞中酶通过细胞进入血清。常规ALT检测不推荐使用冰冻保存血清标本。新生儿血清ALT比成人约高2倍，出生后三个月降至成人水平。男性血清ALT/AST水平较女性稍高。人体各组织器官如肝、肾、心、肌肉等都含有ALT，因此只要有组织细胞损伤、都会出现ALT升高。其中以肝细胞ALT活性最高，比血清高1000-5000倍以上。,血清氨基转移酶及其同工酶测定【临床意义】,(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的2050倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALTAST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。,血清氨基转移酶及其同工酶测定【临床意义】,(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。 (3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。酒精性肝炎时AST/ALT比例升高,ALT轻度升高或正常,这可能与酒精耗竭了作为ALT辅酶的吡哆醛有关,另一方面AST明显升高,这与酒精刺激了轻微病变细胞的线粒体中AST的释放有关。,血清氨基转移酶及其同工酶测定【临床意义】,(4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。 (5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。 (6)急性心肌梗塞后6 8小时，AST增高，18 24小时达高峰，可达正常上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，4 5天后恢复。 (7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50200u)。,对诊断胆汁淤积指示酶(包括同工酶)有帮助的酶,碱性磷酸酶(ALP)、r-谷氨酸转肽酶(GGT)、5- 核苷酸酶(52NT)。这些酶在肝内胆管上皮层的浓度较高,当上皮层受损及胆管内压力增高时,便有这些酶增多进入血清中。,（一）碱性磷酸酶及其同工酶测定,1碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP)原理 ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。此酶随胆汁排泄,胆道梗阻时ALP升高,故又称胆道酶。,（一）碱性磷酸酶及其同工酶测定,参考值范围 磷酸对硝基苯酚连续监测法(30)： 成人 40 110UL 儿童 肝癌肝细胞损伤。血清ALP高于正常的2. 5倍,转氨酶不超过正常的8倍, 90%为胆汁淤积。因为90%以上的肝外胆道阻塞患者血清ALP升高,升高的程度常和阻塞程度及病程成正比如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的可能性很小。另外血清ALP与胆红增加一般多呈平行关系,但两者发生解离时,如胆红素/ALP比值增大,表示肝脏损害严重且不断发展。如果ALP显著增加,胆红素和ALT不高,应疑及肝癌。,（二）谷氨酰转移酶及同工酶测定,谷氨酰转移酶： 原理 -谷氨酰转移酶( glutamyl transferase， GGT) 。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和 胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的 毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。,谷氨酰转移酶及同工酶测定,参考值硝基苯酚连续监测法(37。C)：原发性肝癌肝内胆汁淤积急性肝炎肝硬化慢肝中、重度正常对照组。值得注意的是,酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者GGT几乎都上升,成为酒精性肝病的重要特征。,反映肝脏胆排泄、分泌及解毒功能的指标,总胆红素(TB IL)、直接胆红素(DB IL)、总胆汁酸(TBA)、血氨(NH3 )。肝细胞损害时,其排泄、分泌、运输及解毒功能出现障碍,可发生肝内胆汁淤积或肝外梗阻性黄疸。造成血液中TB IL、DB IL、TBA和NH3 浓度升高。,胆红素代谢检查,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,胆红素代谢检查,胆红素正常代谢,(一)血清总胆红素测定,参考值范围 新生儿 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL,(一)血清总胆红素测定临床意义,1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17. 1但 342 molL 为高度黄疸。2根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。,(一)血清总胆红素测定临床意义,3总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。,(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值范围 结合胆红素 06. 8 molL 非结合胆红素 1.7 10. 2 molL,(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定临床意义,根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型： CBSTB50 为胆汁淤积性黄疸。 结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，3050患者CB增加，而STB正常。,血清总胆汁酸,总胆汁酸是胆固醇肝脏分解产生的，随胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。,血清总胆汁酸,健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微。【正常参考值】 010 molL当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。,血清总胆汁酸,【异常结果分析】急性肝炎时,血清TBA显著增高,可高达10-100倍，是肝细胞损伤的敏感指标。对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果有重要意义。血清TBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。肠道疾病可引起BA代谢异常。慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早于胆红素的升高。 胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。,反映肝脏间质成分增生(肝纤维化和肝硬化)的指标,胶原或其末端多肽- 型前胶原氨基端肽( PIIIP)、型原胶原( PCIII)、型胶原C端原肽(CIV /PC) ;糖蛋白- 层黏蛋白(LN) ;蛋白聚糖- 透明质酸(HA)。,反映肝脏间质成分增生(肝纤维化和肝硬化)的指标,各种不同病因的慢性肝病,可逐渐发展为肝纤维化,而病毒性肝炎是我国最常见的肝病之一,如诊断、治疗不及时,可能进一步发展为肝纤维化,进而发展为肝硬化。肝纤维化是慢性肝病发展到肝硬化的中间阶段,实验室肝纤维化指标的异常并不意味着一定为肝硬化患者。目前临床上除用病理肝穿、B超、CT、MR等诊断肝纤维化外,实验室诊断主要是血清学检查,其主要指标有以下几类。,反映肝脏间质成分增生(肝纤维化和肝硬化)的指标,胶原或其末端多肽：包括III型原胶原氨基端肽(PIIIP)、IV 型胶原( PCIV)、IV 型胶原C端原肽(CIV /PC)等。胶原相关酶：包括脯氨酸羟化酶( PH)、脯氨酸肽酶、单胺氧化酶。糖蛋白：主要是层黏蛋白(LN)。蛋白聚糖：又称糖胺多糖,主要是透明质酸(HA)。,反映肝脏间质成分增生(肝纤维化和肝硬化)的指标,测定它们的血清含量,可反映肝脏内皮细胞、贮脂