危重病人的观察及护理风险评估

危重患者观察及护理风险评估,主要内容,及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别,突然的病情变化,您遇到过吗？突然变化还是突然发现？,最好的策略-预防,早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间,主要内容,及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,主要内容,及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,一般情况神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注,休克代偿期,神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少,休克抑制期,神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,引流液,性状 量,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,体温监测,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度3637.5昼夜有波动，一般不超过1,生命体征-T,监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,核心温度与皮肤温度差,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR、P,报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1,休克指数=HR/SBp,心肌耗氧,HRSBp正常值：1200012000提示心肌氧耗增加,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,休克代偿期,脉搏：100bpm，细速或摸不清血压：SBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96100%,低氧血症,轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度： 40mmHg,SPO2与PO2关系对照,生命体征,T、P、R、BP、SpO2,病情的基本信息,化验检查,血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重,低血糖症,定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖-症状,自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素,低血糖-症状,神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,钾,生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围： 3.5- 5.5mmol/L,生理作用,必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能,维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应,钾代谢异常,钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾5.5mmol/L,低钾血症-原因,摄入不足：长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾损失过多： A：经消化道、 B：经肾脏 C：肾上腺皮质机能亢进 D：经汗丢失 E：大量注射葡萄糖：钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时,低钾血症-临床表现,肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）,高钾血症-原因,摄入过多排出困难细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾,高钾血症-临床表现,无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化,高钾血症-治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用,动脉血气分析,(1)pH：反映机体酸碱状态正常值为7.357.45pHa7.35提示机体存在酸中毒pHa越低 组织缺氧越重pHa6.9,动脉血气分析,(2)PaCO2: 反映肺通气功能正常值为3545mmHg低于35mmHg 通气过度高于45mmHg 通气不足、二氧化碳潴留,动脉血气分析,(3)PaO2: 反映肺交换或氧合功能正常值为高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症,正常值：12 mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高,动脉血乳酸,血小板,血小板计数(platelet count, plt)是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测【参考值】(100300)109/L,血小板,低于5010 9/L：会有出血危