骨科术后快速康复

骨科术后快速康复（ERAS）,深圳市人民医院手显微血管外科 庄永青,内容,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,ERAS能为骨科术后患者带来什么？,丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院对骨科患者应用ERAS做了研究,研究医院：丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组（n=357）,对照组（n=178）,评价术后并发症LOS12月后死亡率,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.002,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间（天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,ERAS组对照组,丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做了研究,Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5.,研究医院：丹麦维尼欧医院入选患者307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其中初次一期全髋关 节置换术及初次全膝关节置换术共243例。研究方案：医院为入选的髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案，随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数。,ANORAK-HH研究,93%接受ERAS的患者5天内即可出院,Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73,膝、髋关节置换术后行ERAS患者的LOS及出院情况,骨科术后行ERAS，患者再入院风险低,JAMA. 2011;305(15):1560-1567Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S31S35,美国PeterCram等研究1,丹麦ANORAK-HH研究2,骨科患者再入院风险（常规治疗 vs ERAS）,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称 抗菌药物选择颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲唑肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星,手术名称 抗菌药物选择,一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 关节置换术)妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,备注,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防性镇痛的理论依据,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,慢性疼痛,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,无痛,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少,Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量（ml）对照,手术径路和切口,建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。,ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC2011：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms或SV下降10%,是,胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA患者报告疼痛的比例,TKA患者运动痛VAS评分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS显著减少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,静息痛评分,运动痛评分,行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低,手术后时间（天）,手术后时间（天）,常规治疗行ERAS组,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗.,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,/pop/pop_fulltext.pdf,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,限制静脉补液量,建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后营养支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,老年髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症,Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs 类药物,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后措施,术前措施,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),2010年，ERAS学会在瑞典成立,/index.php/about-us/hist