第五章 心脏骤停与心肺脑复苏初

第五章 心脏骤停与心肺脑复苏,第一节 概述,心脏骤停（cardiac arrest）,是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏突然停博，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。,心跳停止后出现下列变化：10Sec-意识丧失30Sec-呼吸停止60Sec-瞳孔散大固定4Min -糖无氧代谢停止5Min -脑内ATP枯竭6Min -脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。,时间就是生命,心脏骤停（cardiac arrest）,心脏骤停（cardiac arrest）,一、心脏骤停的原因（一）心源性原因（二）非心源性原因,心脏骤停（cardiac arrest）,（一）心源性原因:约占70%1、冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2、心肌病变。 3、主动脉疾病。,心脏骤停（cardiac arrest）,（二）非心源性原因 1、呼吸停止2、严重电解质与酸碱失衡 3、药物中毒、过敏 4、电击、雷击、溺水 5、麻醉和手术意外 6、其他：心脏介入治疗,二、心脏骤停的类型,1、心室颤动 ventricular fibrillation，VF2、心脏停博 ventricular standstill3、心电机械分离 electro-mechanical dissociation，EMD,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,电-机械分离,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下心肌无收缩，只有电活动,三、心脏骤停的临床表现与诊断,临床表现1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2、脉搏扪不到，血压测不出。3、心音消失。4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生于心脏骤停后30秒。5、瞳孔散大。多发生于心脏骤停后30-60秒。6、面色苍白兼有青紫。,三、心脏骤停的临床表现与诊断,诊 断意识丧失、大动脉搏动消失注意以下几点：1、不要等待静听心音有无才开始抢救。2、不要等待诊断心脏骤停的各项临床诊断依据均具备才开始抢救。3、不要等待心电图证实才开始抢救。4、创伤所致更不应等待静脉或动脉输血。5、触摸动脉搏动小于10秒,第五章 心脏骤停与心肺脑复苏,第二节心肺脑复苏,现代CPCR发展史,现代CPR和CPCR在5060年代期间逐步形成；1956年首次记载除颤器的应用；1958年，口对口人工呼吸；1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法；上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压。,心肺复苏指南历史 1974年美国心脏协会（AHH）开始 制定了心肺复苏指南 1980、1986、1992、2000年多次修订再版 2005年1月 2330日在美国制定了“2005年美国心脏学会和心血管急救指南”。 2010年、2013年再次修订最新指南,心肺脑复苏,心肺脑复苏(cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)指心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。,时间就是生命-心肺脑复苏,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,时间就是生命-心肺脑复苏,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关 心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺脑复苏术分期,期基础生命支持（4min内)（basic life support,BLS）期高级生命支持(8min内)(advanced life support, ALS)期持续生命支持(prolonged life support PLS),存活率40%,第一期-基础生命支持,C、人工循环（circulation）A、开放气道（airway）B、人工呼吸（breathing）,第二期 进一步生命支持,D、药物 （drug） 或电击除颤（defibrillation）E、心电监护 （eCG） F、除颤（fibrillation）,第三期 延续生命支持,G、估价分析（gauge） H、低温保护脑（hypothermia）I、重症监护（intensive care unit）,心肺脑复苏-基础生命支持,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing,一、基础生命支持,基础生命支持：是指维持人体生命体征最基础的救生方法和手段。目的：是尽早供给心、脑等重要脏器氧供，维持基础生命活动，为进一步复苏创造有利件。基本程序：快速识别 求救于急救医疗服务系统 实施心肺复苏,“生存链”的概念,早期识别和启动急救医疗系统（EMSS）或联系当地急救反应系统：呼叫120。早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的患者生存率增加2-3倍。早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975。早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,一、基础生命支持-快速识别,判断患者有无反应、呼吸和循环体征判断患者有无意识：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”注意： 时间应在10Sec之内，不可过长； 摇动患者不可过度用力， 以免加重原有损伤； 可轻拍患者面部和肩部。,一、基础生命支持-快速识别,动脉搏动判断：触摸颈动脉搏动-颈动脉在喉节旁开23cm，10s内完成。 非专业人员取消此步,一、基础生命支持-快速识别,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,一、基础生命支持-呼救,院外：启动EMSS 初步确定患者意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清楚现场地址和患者情况。 先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救后基础生命支持；先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。院内：边救治边按通紧急呼救系统,一、基础生命支持-体位,复苏体位恢复体位,一、基础生命支持-体位,复苏体位呼救的同时，迅速将病人摆放成仰卧位翻身时轴线翻身，保护颈部，身体平直摆放的地点：地面或硬板床注意解开病人衣领、领带以及拉链,一、基础生命支持-体位,恢复体位原则：病人取正侧位，头部侧位便于引流。 体位应该稳定。 避免胸部受压，以免影响呼吸。 侧向易检查到颈部脊髓损伤易使病人恢复到仰卧位。 易于观察通气情况和气道管理。 体位不应该造成病人进一步损伤。,部位2：胸骨的中下1/3交界处,部位1：乳头连线中央,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,胸部按压：部位： 胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,正确,错误,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,单人或双人：比例为 30：2 B与C反复交替进行每5个循环或2min检查一次条件允许时：每2min转换一次，每次转换的时间均不应超过5s,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,按压与吹气比,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,1、按压部位要准确。2、胸外按压时要确保足够的频率和深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。3、外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。,胸外心脏按压注意事项,一、基础生命支持-胸外心脏按压【C】,方 法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距胸壁2025cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击12次，每次12秒，力量中等，观察心电图变化，如无变化，应立即改行胸外心脏按压和人工呼吸注意事项（1）捶击不宜反复进行，捶击次数最多不宜超过两下。（2）捶击时用力不宜过猛。小儿禁用，以防肋骨骨折。,心 前 区 捶 击,一、基础生命支持-开放气道【A】,A：开放气道 打开气道之前首先要清理口腔 注意手指防护，不忘取出义齿,一、基础生命支持-开放气道【A】,A：开放气道,一、基础生命支持-开放气道【A】,仰头抬颏(KE)法,托下颌法,一、基础生命支持-开放气道【A】,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),一、基础生命支持-开放气道【A】,托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,B：人工呼吸首先检查呼吸10秒钟内完成“看、听、感觉”,成人90度,儿童60度,婴儿30度,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,B：人工呼吸,口对口呼吸 首选,口对鼻呼吸 （牙关紧闭或口腔疾患）,口对口鼻 (婴儿),一、基础生命支持-人工呼吸【B】,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,人工呼吸 ： 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,方法：用保持患者头后仰，拇、示指捏住患者鼻孔， 双唇包紧患者口部，用力吹气2次，确保胸部升起并维持1s，呼气时听到或感到有气体逸出避免吹气容积太大及次数太多潮气量：700-1000ml频率： 成人：10-12次/min 儿童及婴儿： 12-20次/min,吹气时：,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,仰头提颏通气道，捏鼻吹气防气冒；深吸气后方吹气，口对口时密闭牢；吹气只要胸廓起，排气尚需放口鼻；开始通气两大口，后续吹气按比例；气量七百至一千，呼吸复苏见奇效。,口对口呼吸法要领口诀,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,其他人工呼吸方法（1）口对气管造口人工呼吸； （2）口对阻隔装置人工呼吸； （3）口对面膜人工呼吸；（4）口对面罩人工呼吸。（5）球囊面罩人工呼吸,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,简易呼吸器结构:1、面罩;2、球囊;3、吸氧管 4、储氧袋 ；5、呼气阀 ；6、鸭嘴阀 7、压力安全阀 ；8、进气阀 ；9、储氧阀 10、储氧安全阀,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,简易呼吸器体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,简易呼吸器的容量 : 无氧源时，潮气量：7001000ml，球囊2/3体积被挤压陷，时间2秒以上。有氧源时，氧流量10-12L/min，潮气量400-600ml，球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2秒。 频率均为：10-12次/分,一、基础生命支持-人工呼吸【B】,一、基础生命支持-【CAB】,一、基础生命支持-【CAB】,重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,一、基础生命支持-【CAB】,提高CPR质量： C:有力按，快速按，减少中断 B：避免过度通气早期除颤 VF：非同步，最大能量，1次方案,1、心脏骤停是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏突然停博，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。2、心脏骤停的诊断意识丧失、大动脉波动消失3、心肺复苏的分期一期：基础生命支持二期：进一步生命支持三期：延续生命支持4、如何判断呼吸情况看、听、感觉5、人工呼吸频率（ ），应用简易呼吸器无氧源潮气量（），有氧源潮气量（），氧流量（），E-C手法中：E为（）提颏，C为（）固定面罩。6、基础生命支持中A（）B（）C（）,CPR成功的指标,触摸到规律的颈动脉搏动自主呼吸恢复收缩压大于60mmhg出现眼球活动、呻吟、手脚抽动面色、口唇转为红润双侧瞳孔缩小、对光反应恢复,二、进一步生命支持,进一步生命支持（高级生命支持）：是在BLS的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效通气和血液循环。,二、进一步生命支持,气道评估管理：高级侵入性气道支持技术如喉罩、气管插管等。呼吸评估和护理：通过检查插管的位置及工作情况评估呼吸和通气是否充分。纠正发现所有问题。建立静脉通路、明确心律失常的诊断、给药、监测生命体征对心脏骤停的原因尽可能分析并鉴定诊断，寻找治疗的主要目标。,二、进一步生命支持-电除颤,心脏体外电除颤:又称心脏电复律，是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心脏大部分或者全部的心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返环或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律的方法。,二、进一步生命支持-电除颤,早除颤电除颤越早越好: 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),二、进一步生命支持-电除颤,电除颤与存活率 心脏骤停时间 复苏存活率 1 min 90% 2min 83%-80% 1215min 1%,除颤器类型,自动体表除颤器（AED）普通非同步性体表直流电除颤器 :院内常用单相电能除颤电能(成人，体表) 首次360J,二、进一步生命支持-电除颤,同步电除颤：将电流发放在病人QRS波群R波降支，或R波开始后30毫秒，以心室绝对不应期，才能达到心肌整体除极而不诱发室颤。非同步电除颤：指电除颤在心动周期的任何时间都可放电。,电除颤操作方法:,1、病人取平卧位，其背部垫 CPR板。2、监测心电图。3、能量选择：4、电极准备：在电极板表面涂适量的导电糊（尽量不用盐水 纱布）5、除颤充电6、放置电极：一个电极板按压于心尖部 另一个电极板按压于胸骨右缘23肋间。7、除颤放电：遵循“一、二、三”原则8、观察除颤效果 9、在进行一次电除颤后立即恢复心肺复苏，而不要管患者心 律是否恢复，继续进行5个周期 CPR后 ，对患者进行评 估 ，观察心电示波10、除颤完毕，关闭除颤电源，将电极板檫干净，收存备用。,二、进一步生命支持-电除颤,非同步电复律注意事项1、仪器设备完好，处于备用状态。2、位置准确，充分接触，略加压力。3、电击时自己及他人离床。4、细颤变粗颤。5、皮肤灼伤35天缓解。6、开胸除颤能量要小（510焦耳）。,二、进一步生命支持,（二）明确诊断:病因、心律失常 （三）控制气道 1、口咽气道 2、鼻咽气道 3、气管导管 4、气管插管 5、环甲膜穿刺 6、气管造口术（四）氧疗和人工通气 1、简易呼吸器 2、机械人工呼吸和机械人工循环,（五）开胸挤压适应症,胸部创伤引起心脏骤停；胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞常规胸外按压无效（10-15分）动脉内测压条件下，胸外按压舒张压小于40毫米汞柱。方法：开胸，用手直挤压心脏80次/分,（六） 循 环 支 持,插入性腹压CPR高频CPR主动式胸部按压-减压CPR 、气背心CPR 机械CPR 、等,二、进一步生命支持-药物治疗,用药目的：给药途径：1、外周静脉给药：首选肘前静脉或颈外静脉2、中心静脉给药：颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉2、气管给药:用药剂量时静脉的2-2.5倍，生理盐水稀释至5-10毫升直接注入气道。3、骨髓内途径（IO),二、进一步生命支持-药物治疗,肾上腺素：适用于任何类型心脏骤停病人标准剂量：1毫克，3-5分钟重复一次。方法：静脉：1毫升加20毫升生理盐水。 气管内：2-2、5倍静脉量加10毫升生 理盐水用药监护：心电监护、复苏后控制用量、耐 药。,二、进一步生命支持-药物治疗,阿托品：适应症：心室静止、心电机械分离，心率小于50次。禁忌症：心肌梗死、心动过速、老年人剂量：1毫克静注，3-5分重复给药，总剂量小于3克。用药监护：1、心动过速、口干、视物模糊副作用。2、用药过量，中枢兴奋作用。3、心电监护,二、进一步生命支持-药物治疗,利多卡因：适应症：室性快速心律失常禁忌症：肝肾功能不全、缓慢心律失常剂量：首次50毫克静脉注射，5-10分间隔，反复4次。800-1200毫克加入500毫升液体静点，1-4毫克/分。中毒量300毫克/小时途径：气管比静脉高2.5-3倍,生理盐水稀释至10毫升直接注入气道。 用药监护：心电监护；注意观察呼吸、神志；利多卡因中毒；静脉注射不宜过快,二、进一步生命支持-药物治疗,碳酸氢钠适应症：1、心脏骤停15-20分以上。2、原有代谢性酸中毒、高血钾、巴比妥药物中毒。3、经除颤、心外按压、气管插管、机械通气、血管收缩药治疗无效时PH值小于7、2 。用法：宜晚不宜早、剂量宜小不宜大、速度宜慢不宜快用药监护：注意血钾变化。,二、进一步生命支持-紧急起搏,心脏起博器：系利用电子装置，节律性的发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激心肌，使其发生节律性收缩。种类：体外起搏 体内临时起搏器 永久起搏器,三、延续生命支持,（一）脑完全性缺血缺氧的病理生理缺氧对脑组织造成的损伤1、脑血管自动调节机能丧失，脑血流量减少。2、微血管管腔狭窄，微循环灌注受限。3、脑细胞代谢紊乱，脑水肿。4、二氧化碳蓄积，渗透压升高，加重脑水肿。,三、延续生命支持,复苏后综合征充血期：持续1530分，分布不均匀低灌注期：持续1824小时，脑水肿、血流呈泥流状、颅内压增高。后期：脑组织可能部分恢复功能并逐渐完全恢复或持续性低灌注，导致长时间或永久性昏迷，甚至脑死亡。,三、延续生命支持-脑复苏,降温的应用及护理1、降温要及早(100mmHg*冬眠药物：消除低温引起的寒战，血管痉挛。*脱水剂：血压正常基础上应用。*激素应用：保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿，降低颅内压。*促进脑细胞代谢药物的应用*巴比妥酸盐应用：对不完全性缺血、缺氧具有保护作用。*钙离子通道阻滞剂应用：尼膜同2毫升/小时,三、延续生命支持-脑复苏,高压氧应用（hyperbaric oxygen,HBO）应用时间：心脏停止时间越短效果越好。应用要求：心率大于60次/分，血压用升压药 维持。减轻神经损伤，有利于神经 细胞的恢复。综合治疗：以HBO为重点的综合治疗。,三、延续生命支持,转归：首先复苏的是延髓，表现是恢复自主呼吸。其次复苏的是中脑，表现瞳孔对光反射恢复。最后复苏的是脑皮质功能，表现是听觉出现。完全恢复恢复意识：遗有智力减退，精神异常或肢体功能障 碍。去大脑皮质综合征：病人