胫骨平台护理查房

胫骨平台骨折,目录导航,解剖概念病因分型治疗方案,解 剖 概 要,胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台骨折约占全身骨折的4%，常为高能量暴力所致。胫骨上端与股骨下端接触的面发生骨折可合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤、开放性损伤。多发于成年人是膝关节创伤中最常见的骨折之一。,病 因,直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内侧 迫使膝外翻或内翻。可发生： 内、或外侧副韧带断裂 外侧、或内侧平台塌陷骨折 间接暴力：高处坠落 严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤,Schatzker分型,I型单纯劈裂骨折 常见于无骨质疏松的年轻患者型劈裂合并压缩骨折 最常见于老年患者型单纯中央压缩骨折 关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者型内髁骨折 此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角V型双髁骨折 两侧胫骨平台劈裂,鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性型伴有干骺端与骨干分离的平台骨折 除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折,荷飏客栈的SWOT分析,中医分型,血瘀气滞证,肝肾不足证,瘀血凝滞证,伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦,伤后2-4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦,骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数,临床表现,膝关节肿胀、疼痛、活动障碍，关节内积血，有大片瘀血斑，局部压痛明显可有骨擦音，浮髌试验阳性注意：严重的胫骨内外髁骨折可有明显的内外翻畸形。合并侧副韧带和交叉韧带损伤时，侧向活动度增大；有腓总神经损伤时，小腿至足感觉异常，足下垂，不能背屈。有腘动脉损伤时，可出现患肢远端的知觉异常、缺血性疼痛、苍白、发冷及运动障碍,治 疗,目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动单纯劈裂骨折：无移位，可用石膏固定46周移位明显者，切开整复内固定伴有平台塌陷的劈裂骨折： 切开复位植骨内固定单纯双髁骨折：切开复位，植骨内固定同时有胫骨干骺端和骨干骨折：切开复位内固定,治 疗,中央塌陷骨折： 多见于老年骨质疏松病人，外侧密质骨仍完整 塌陷1cm时，切开复位植骨内固定内侧平台骨折： 无移位：保守治疗，石膏固定46周 塌陷，或伴交叉韧带损伤者：切开复位植骨内固定,查 房 重 点,基本资料姓名：徐力性别：男 年龄：49岁 节气：立春 婚姻状况：已婚 入院日期：2014-02-03 西医诊断：左胫骨平台骨折中医诊断：骨折筋伤 （气滞血瘀型）,护理查体,T:36.9 P:82次/分R:17次/分 BP:138/82mmHg,神清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦，左膝关节肿痛、活动受限，左足背动脉搏动触及，末梢血运可，舌紫暗，苔薄，脉弦涩,现病史,患者因“车祸致左膝关节肿痛，活动受限2小时”由急诊收治入院。X线示：左胫骨平台骨折入院后予患肢石膏外固定，完善相关检查，活血化瘀、消肿止痛等对症处理，于201402-12在硬膜外麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术,入院第一天,护患沟通与体格检查完善相关检查抬高患肢、石膏固定消肿止痛对症处理并发症的观察,防止骨筋膜室综合征,骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。伤处麻木、深部广泛剧烈地进行性灼痛，并有深压痛，被动牵拉时出现剧烈疼痛，为骨筋膜室综合征的早期症状。,骨筋膜室综合征可有“5P”：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹及脉搏消失,防止骨筋膜室综合征,出现肿胀明显、压痛剧烈、感觉异常、肌力减弱及被动活动时，疼痛加剧体征，应及早的汇报医生，及时给予切开减压，配合紧急术前准备。,石膏绷带固定如何进行病情观察？,(1)皮肤色泽、温度：石育边缘皮肤有无颜色和温度改变，有无压疮(2）末梢血液循环：评估“5P”征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹及脉搏消失(3）石膏：有无潮湿、污染、变形或断裂，过松或过紧；有无异常”热点”(4）出血或渗出 ：注意石膏下有无出血或渗血。若血液或渗出液渗出石膏外，用笔标记出范围，日期，详细记录，并报告医师及时处理(5）石膏综合征：注意躯体石膏固定的患者有无持续恶心、反复呕吐、腹胀及腹痛等石膏综合征表现(6）感染迹象：注意石膏内有无异味，有无生命体征变化，有无血象异常等,对于肿胀的观察按4级分类法观察0级肢体无肿胀1级较正常肢体皮肤肿胀，但皮纹存在2级肢体肿胀伴皮纹消失，但无水疱3级出现张力性水泡,观察肢体的肿胀程度,观察有无腓总神经损伤,沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部,小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈足下垂畸形。以及伸拇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。,观察有无腘动脉损伤,腘动脉位置较深，邻贴股骨腘面及膝关节囊后部，在膝关节后面的腘窝内,以小腿以下发凉、疼痛、麻木等缺血症状及足背、胫后动脉搏动减弱或消失为主，合并腘静脉损伤者可表现为小腿肿胀，严重者可发生骨筋膜室综合征。,手术前一日术前指导心理支持物品准备,手术当天 重点：生命体征监测 伤口及患肢感觉运动的观察 管道护理 疼痛护理 舒适关注,术后第一天重点：伤口有无渗出 患肢感觉运动，皮温及血运的观察 引流管的护理 膀胱功能锻炼，拔除尿管 功能锻炼指导,术后2-4d即可练习踝关节的屈伸活动，锻炼的幅度要循序渐进，踝关节以匀速做1个跖屈和1个背伸为1组，810组/min，35分钟/次，3次/d，使关节面得以塑形磨合，逐步恢复关节面的完整性和正常的活动度,功能锻炼,术后常见并发症的护理,骨筋膜室综合征胫前皮肤坏死及关节腔内感染下肢深静脉栓塞膝关节僵直,并发症护理,1、密切观察患肢有无感觉异常，持续性疼痛，进行性加重2、皮肤颜色3、远端动脉搏动情况4、观察伤口包扎的松紧度,骨筋膜室综合征的观察护理,并发症护理,1、患肢抬高，观察切口敷料情况2、遵医嘱给予有效抗生素抗感染治疗3、避免早期过大的关节活动范围，以免增加伤口张力4、指导患者饮食，遵医嘱给予静脉补充，增强机体抵抗力,胫前皮肤坏死及关节腔内感染,并发症护理,1、患肢肿胀，伴皮温增高2、局部剧痛或压痛3、Homans征阳性，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛4、浅静脉怒张,下肢深静脉血栓的临床表现,并发症护理,1、适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上活动。术后早期下床活动，血液处于高凝状态者，可预防性的应用抗凝药2、保护静脉：长期输液者，应尽早保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，尽量避免在下肢静脉输液3、戒烟4、进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅,下肢深静脉血栓的预防,并发症护理,术后2-4d即可练习踝关节的屈伸活动，锻炼的幅度要循序渐进，踝关节以匀速做1个跖屈和1个背伸为1组，810组/min，35分钟/次，最好一个小时练习五分钟使关节面得以塑形磨合，逐步恢复关节面的完整性和正常的活动度,膝关节僵直,1、血瘀气滞型：饮食宜进行气活血化瘀之品，如黑木耳、金针菇、桃仁等2、淤血凝滞型：和营生新，接骨续筋之品，饮食上由清淡转为补充高营养 ,以满足骨痂生长的需要 ,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类,中医饮食指导,3、肝肾不足型：（1）肝肾阴虚者宜进食滋阴填精、滋养肝肾之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等。药膳方：莲子百合煲瘦肉汤。忌辛辣香燥之品（2）肝肾阳虚者宜进食温壮肾阳，补精髓之品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等。食疗方：干姜煲羊肉。忌生冷瓜果及寒凉食物,中医饮食指导,告知患者出院后注意起居有常，饮食规律，膳食平衡，补益肝肾，舒筋活络，促进康复，同时顺应四时之节变化，防邪气侵入，遵医嘱功能锻炼，促进机体康复，定时复查,出院指导,查房点滴分享,术后患者回到病房后护士要指导患者采用正确的躺卧姿势，将患肢抬高。在小腿处支撑一个软枕，将膝关节弯曲5。麻醉消失后。进行股四头肌等长收缩锻炼、足趾屈伸。在活动时，用力要保持最大程度，时问控制在510 s。每次活动34次，维持35分钟/次。1周后，根据患者的骨愈合情况以及内固定情况，进行CPM机功能锻炼。,早期康复护理,CPM功能锻炼,适应症：1、下肢骨折：包括关节内骨折，长骨干骨折和干骺端骨折，经切开复位、加压钢板螺丝钉内固定或闭合复位髓内钉内固定后。2、关节囊切除、关节松懈术后及关节成形术后3、下肢髋关节和膝关节置换术后4、急性化脓性关节炎，行关节切开、引流术后5、肌腱损伤修复和肌腱重建固定术后6、关节镜检查和治疗术后,禁忌症：1、未得到有效控制的、严重的术后感染2、不稳定性骨折,CPM功能锻炼,目的：促进膝关节活动度的功能恢复使用前准备：1、评估病人，向病人解释如何配合2、根据病人患肢大腿及小腿的长度，调节 好CPM机杆的长度，拧紧旋钮3、将患者患肢放于CPM机支架上，上好固定带，防止肢体离开机器支架，达不到要求的活动度，患肢的脚与脚套要套实，患肢膝关节与机器夹角要处于同一水平线,CPM使用方法,训练角度：从最小角度10开始，逐步增加活动度，每次增加10，直至病人无痛的最大程度使用时间：在术后24小时后才能开始使用，每天2次，每次30-45分钟运行速度：由最慢开始，然后逐步加快，循环周期调节在1-5min，速度不宜过快,注意事项,1、在应用CPM机前向患者解释注意事项和治疗过程中可能出现的情况，讲解功能锻炼的作用，争取患者主动配合，愉快接受治疗。2、使用前一定要调节好杆件长度，旋紧旋钮，肢体摆放符合要求3、应用CPM机时应关闭负压吸引管，停机时再放开放，防止负压作用使吸引管内的液体回流而造成感染发生。4、使用过程中有伤口渗血、疼痛等不良反应时要及时停止使用并及时处理。5、应用CPM机过程中，增加角度要循序渐进，速度由慢到快，一病人能接受为宜，从而减少病人的不适感。,实验及临床研究证实：,关节在CPM机作用下，可增加关节软骨的营养和代谢，加速关节软骨损伤的修复，刺激骨膜成骨细胞向软骨细胞分化，有利于生成新的软骨，同时可缓解术后疼痛，促进手术部位血液及关节滑液的循环，有利于消除肿胀，松解关节粘连，改善关节活动度。此外，早期在CPM机下活动可以防止深静脉血栓的形成。,参考文献：卢世壁，杨贵勇，王继芳，等.在连续活动下骨膜移植修复髋关节软骨大面积软骨缺损的临床应用J.中华骨科杂志，1996，16（8）：475-477.,术后34周，视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。同时，还要适当增加膝关节的主动运动。屈曲时要持续缓慢用力。坚持510s，每次屈曲510次。锻炼23次/d。用力要使得膝关节产生较重的酸胀但无明显疼痛；活动时。增加5/周，训练23周后实施X线检查。在68周后，则适当地增加负重运动，配合良好的姿势训练。,中期康复护理,中期康复护理,术后34个月患者可以扶拐在无痛下负重行走。约46个月后，可进行站立下蹲练习，帮助患者纠正功能障碍,后期康复护理,如意金黄散外敷,祖国医学认为，静脉炎的发生机制在于气滞血瘀，毒结凝滞于血脉所致。“脉中血液不畅，则血脉凝结而成”，治疗以清湿热、化瘀血、散结脉为主。金黄散为中药复方制剂，主要成分为天花粉、黄柏、大黄、白芷、姜