眩晕2015.10.15

吕威 眩晕是空间的定位障碍 ,是一种运动幻觉或错觉 ,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真 眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉 ,如 :旋转、 滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉 ,同时伴有平衡障碍等l vertigo & diziness l 二者均指躯体和空间关系的错觉l 眩晕是空间定向的一种运动幻觉 ,常有视物旋转 ,不敢睁眼 ,或运动则加重 ,多有恶心呕吐 ,有时伴听力障碍。病变部位在前庭即周围病变 (迷路 ,内耳系统病变 ) 、视觉与本体感觉系统病变所致。 头晕的概念比较含糊 , 多数患者心目中的头晕实际上是头昏 ,表现为头昏昏沉沉、不清醒感和不适感 ,以自觉症状为主 ,无天旋地转感 ,多不伴呕吐 ,体检多无眼震 ,少数可有锥体束征。其病变部位可在自主神经 ,也可在脑干等中枢神经系统 ,由全身性疾病或(和 ) 抑郁、焦虑的躯体化症状 ,即心理因素所致。 内耳骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规 管、膜蜗管 听神经：蜗神经、前庭神经 脑干前庭神经核团 小脑 皮层 其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢 平衡三联1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。平衡三联平衡三联p视觉系统视觉系统p本体感觉系统本体感觉系统p前庭系统前庭系统前庭周围系统内耳前庭感受器（膜半规管、椭圆囊、球囊）至前庭神经颅外段 (未出内听道）之间p前庭中枢系统由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核及核上纤维（内侧纵束、眼动神经核团、联系小脑、网状结构、大脑皮层的通路Copyright ? 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings内耳门1. 根据解剖部位或病变器官分类2. 根据眩晕性质分类3. 眩晕症的定位、定性分类法（既包括解剖部位又包括疾病性质）1. 根据解剖部位或病变器官分类（ 1） De weese分类法 按疾病解剖部位分为前庭系统性眩晕和非前庭系统性眩晕（ 2） Edward分类法 颅内疾病所致眩晕和颅外疾病所致眩晕（ 3）根据病变器官分类法 耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、精神性 真性眩晕由前庭、视觉和本体觉三大系统病损造成的，有明确的外物旋转和自身旋转感。分为前庭性眩晕、眼性眩晕和本体感觉性眩晕。 假性眩晕由全身多系统疾病引起，如心血管疾病、尿毒症、药物中毒、神经官能症和高血压病等全身性疾病。此类眩晕症状不明显，没有明确的运动感，但可有明确的平衡障碍。2.根据眩晕性质分类3.以 Hojt分类为基础、按照眩晕发生的机制和性质，推荐定性、定位分类法 前庭性系统眩晕：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕 非前庭系统性眩晕 梅尼埃病 良性阵发性位置性眩晕 伴有眩晕的突发性耳聋 前庭药物中毒 化脓性迷路炎 变压性眩晕 前庭迷路震荡 前庭神经元炎 Hunt综合征 运动病 小脑桥脑角病变 腮腺炎和外耳道病变等引起的眩晕1.前庭周围性眩晕：病变在耳蜗前庭周围器官2.前庭中枢性眩晕：全身的某些病变累及前庭中枢 椎 -基底动脉系统 TIA Wallenberg综合征 小脑出血 蛛网膜炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脓肿 脑（干）肿瘤非前庭系统性眩晕 眼源性眩晕 ：眼肌麻痹、青光眼、屈光不正、虹膜炎和视网膜炎等 本体感觉系统疾病 ：脊髓痨、慢性酒精中毒、恶性贫血 颈源性眩晕 ：各类颈部疾病 全身系统性疾病 ：血液和心血管系统疾病（高血压、低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（更年期等）；精神性疾病引起的眩晕 （ 神经衰弱和癔病）中枢性眩晕中枢性眩晕 周围性眩晕周围性眩晕起病特点 缓慢，持续性 突然，呈发作性持续时间 持久，数日，数月，数年短暂，数分，数日眩晕性质 不稳，倾斜 旋转，漂浮，倾倒眩晕的程度 轻 严重意识障碍 多有 无自主神经症状 不明显 多明显自发眼震 向注视侧垂直或摆动型，闭眼减弱或消失向健侧水平型，闭眼增强半规管功能 正常 麻痹或正常中枢性眩晕中枢性眩晕 周围性眩晕周围性眩晕视动功能 视辨距不良，跟踪III型正常视抑制试验 固视抑制失败 正常平衡功能 倾倒方向不定、步态蹒跚或步基宽发作期不能直立，向患侧倾倒，间歇期正常伴发症状 无耳蜗症状，伴其它颅神经症状常有耳鸣，耳聋病因 脑血管病、脑肿瘤、脑干脑炎、颅底畸形梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、前庭神经病变、耳毒性药物重度1. 眩晕发作前的情况2.眩晕发作情况3.眩晕伴发症状4.既往史1. 眩晕发作前的情况 是否有颅脑外伤、烟酒过渡、精神情绪不稳、劳累失眠等因素2. 眩晕发作情况 鉴别头晕 /眩晕 发病 :夜间 /晨起，突然 /缓慢，首次 /复发 何种情况下发病：体位的改变、扭颈或某种特殊体位发病 眩晕的形式：旋转 /非旋转 眩晕的强度：能否忍受，意识是否清楚 睁闭眼时眩晕加重 /减轻， 声光刺激、变换体位时眩晕是否加重3.眩晕伴发症状问清以下伴发症状发生于眩晕之前、之中、之后 自主神经症状 耳部症状：发病前是否出现耳鸣、耳聋、耳闷，或原有耳蜗症状明显加重 眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊 颈部症状：是否颈项部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活动受限 中枢神经系统症状：头痛、意识障碍、抽搐、平衡失调、感觉及运动障碍，尤其注意有无面部麻木、言语及构音障碍、吞咽障碍等脑干小脑症状4.既往史患者的职业、生活习惯、烟酒嗜好、有否耳部疾病及手术史、用药史、脑外伤、晕车史 通过病史粗略分析出眩晕类型前庭性 /非前庭性眩晕，前庭中枢性 /前庭周围性 只有明确诊断，治疗才有方向 神经系统 ：一般神经系统检查，眼底，自发及诱发眼震检查，小脑功能检查 内科系统检查 ：心血管，有无全身感染、代谢障碍、贫血、中毒 耳科 ：外耳，鼓膜及鼻咽部 听力 ：音叉试验，电测听，脑干诱发电位 前庭功能检查 ： Romberg征、过指、冷温试验、位置试验、书写试验、眼球震颤（视动性眼球震颤、眼跟踪试验 )，必要时查眼震电图 内听道平片 听神经瘤 颈椎片 颈性眩晕 脑电图 眩晕性癫痫 腰椎穿刺 脑部感染性疾病 头 CT、 MRI MRA 占位、脑血管病 脑干诱发电位 肿瘤、脱鞘、脑血管病 血液检查 贫血 心脏检查 血糖 低血糖 其他 视觉系统 深感觉系统 前庭系统 病因诊断若可以，停用药物患者主诉眩晕是否真的有眩晕发作是否服用过可致眩晕的药物？ 继续鉴别头重脚轻、 晕厥、平衡失调询问病史，尤其眩晕发作的时间和持续过程，诱发因素，伴发症状，有无脑血管病高危因素体格检查，尤其头颈部、心血管系统、神经系统，并进行诱发性的诊断性试验鉴别诊断，哪些疾病与体格检查结果相符神经系统检查阳性，有脑血管病高危因素或其它检查提示中枢性眩晕者，应进行 MRI检查听力检查1.耳性眩晕（旋转、浮沉、漂移或翻滚等）询问病史、查体、辅助检查、专科查体定性诊断无听力障碍1. 前庭神经核性2. 脑干性3. 大脑性4. 小脑性疾病诊断：如梅尼埃病、 BPPV、前庭神经元炎、听神经瘤、延髓背外侧综合症、小脑出血、癫痫性眩晕有或无听力障碍1. 前庭神经性2. 颈性1.血管性 2.炎症性 3.中毒性 4.外伤性 5.占位性 6.代谢性 7.退行性变性 8.先天遗传性 9.其它：躯体疾病、癫痫眩晕的诊断流程 短时 复发 中重度 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性 颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴有 BPPV或 Meniere病 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病 ) 眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪 /无力 /麻木 头痛临床症状 突发，反复发作，严重眩晕，眩晕持续数小时至数天 波动性感音性神经性耳聋（低频听力丧失） 低调耳鸣 耳部涨满感病因内淋巴的过度产生 自身免疫 头部外伤 既往感染 妊娠妇女易患l 25% 的偏头痛患者有眩晕l 眩晕持续数秒到数天l 不伴有听力问题l 伴有其他偏头痛的特点（畏光 /畏声、视觉先兆）l 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。l 按照国际头痛学会 (HIS)标准符合偏头痛。l 至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。l 通过相关检查出外其他病因 通常刚苏醒时发病 恶心明显，且都出现 57% 的病人有最近病毒感染的证据 细微水平或旋转眼震 随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断 随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解 气压改变的历史（飞机或失重） 内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂） 眩晕的罕见原因 治疗 -手术非阵发性非位置性迷路炎 听神经瘤 脑梗死，脑出血 突然严重眩晕，持续数天到数周 可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失 细菌感染：听力丧失 轻度但持续听力丧失 头晕，可有