心室复极异常与J波综合征二

心室复极异常 与 J波综合征 （二）Brugada综合征,李俭春,Brugada综合征,1992年Pedro Brugada和Josep Brugada提出是一种常染色体显性遗传病，20%左右的患者由SCN5A基因突变引起。由于心肌细胞离子通道的基因突变导致心肌细胞复极时离子流紊乱。特征性的心电图表现是右胸前导联ST段抬高(下斜型或马鞍型)伴有T波倒置（ Brugada 波）。该病引起的猝死约占猝死人群的412，约占心脏结构正常猝死病例的20。多见于东南亚，患者大多是青年男性(男女比例为4：1)，常在夜间或休息时发病。,Brugada综合征的细胞电生理机制和离子基础,A图可见心外膜动作电位的切迹，同时在心电图可见J波；B图用ATP敏感性钾通道开放剂吡钠地尔灌注后，心外膜动作电位穹窿部分消失，心电图出现ST段的抬高；C图用特异性Ito阻断剂4-氨基吡啶(4-AP)灌注后使心外膜动作电位穹窿部分恢复，并使ST段恢复正常，使心外膜动作电位切迹消失，从而使心电图的J波消失。跨膜复极离散度加大。,中膜,Brugada综合征的临床特征,心脏结构正常；特征性右胸导联（V1V3）ST 段呈下斜型（coved type）或马鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。,Brugada综合征的心电图特征,间歇性：40%以上的患者异常心电图可暂时正常化；多变性：指同一病人在不同时间的心电图下斜和马鞍型之间自行或在各种外界因素的影响下相互转变；隐匿性：虽然携带SCN5A基因突变，平时心电图正常，但在发热、低钾和钠通道阻滞剂激发试验方能显示；非经典部位：已有下壁导联异常心电图Brugada 综合征的报道。这些特点使得仅靠心电图诊断较为困难，易造成漏诊。,Brugada综合征的心电图特征,a入院时心电图；b为当晚睡眠中突然意识丧失时的心电图。c为入院3天后心电图。,Brugada综合征的心电图特征,a为入院时的心电图；b为运动后心率增快时的心电图，多项检查未发现器质性心脏病证据，未见室性异位心律，VLP阴性。随访2年无晕厥发作。,Brugada综合征的心电图特征,Brugada波,9年后,Brugada综合征的其他特征,V1V3导联的ST段抬高随时间的不同可能变化极大，甚至恢复正常。 阿吗灵、普鲁卡因酰胺和氟卡胺增加这种ST段抬高，而异丙肾上腺素使之下降。 持续性多形性室速是晕厥或猝死的原因，其前无长短顺序，而以短联律间期的室早开始，发作前无缺血和QT间期延长，这种室速的周期长度很短(170230ms) ，室颤的复发率很高，随访3年发现为40%。 无症状患者也有高度猝死危险以及心电图特征的可变性，甚至有心电图正常的间歇期，应予重视。,Brugada综合征的心电图类型,型：穹隆型(下斜型)（Coved-type） 型：马鞍型（Saddle-type） 型：低马鞍或低穹隆型，可与型混合出现,三种类型Brugada波的心电图特征,型 型 型,J波振幅 2mm 2mm 2mm T波 倒置 直立或双向 直立 ST段 抬高形态 下斜型 马鞍型 低马鞍型 终末部 逐渐下降 抬高1mm 抬高1mm,Brugada综合征的心电图类型,Brugada波的特征及影响因素, 慢频率依赖：心率越慢Brugada波越明显，故致命性心律失常常发生在夜间，少数相反，心率加快或运动后Brugada波更明显，这些患者猝死可发生在白天。植物神经影响：迷走神经兴奋时，心率减慢， Brugada波更明显。抗心律失常药物影响：类药物可使Brugada波更明显。迷走神经兴奋剂、肾上腺素拮抗剂、受体阻滞剂、三环类抗抑郁药也可使Brugada波更明显。,诱发1型Brugada波的药物及剂量,药物 给药剂量 给药方法缓脉灵 1mg/kg 静注5min以上氟卡胺 2mg/kg 静注10min以上普鲁卡因胺 10mg/kg 静注10min以上吡西卡尼 1mg/kg 静注10min以上普罗帕酮 2mg/kg 静注10min以上,应用其他药物诱发：受体阻滞剂、肾 上腺素拮抗剂、迷走神经兴奋剂、三环或 四环类抗抑郁药、胰岛素葡萄糖合剂、可 卡因中毒等。注意：这些药物也能引起获 得性Brugada波。高钾、低钾血症，高钙血症发热（热水浴后），运动（少数人）饮酒电转复,其他可促进Brugada波出现的方法,1例发热诱发的Brugada综合征,A:IRBBB伴V1,V2导联ST段尖峰样抬高。B:抬高2肋间。C:静滴心律平后，行S1S2S3程序刺激诱发VT/VF。,提高诊断的敏感性,动态观察心电图改变，静态休息睡眠迷走神经张力增高心率较慢时、发热、低钾和心脏电复律后，ST 段抬高明显，可呈典型改变；相反运动或静脉使用异丙肾上腺素，心率较快时，ST 段反而降低；扩大胸导联心电图记录范围，有症状而标准右胸导联正常者，V13 导联上1 2 肋间或新胸导联可呈典型改变；钠通阻滞剂药物试验如阿义吗啉、氟卡胺和普罗帕酮等可呈典型改变或诱发室性心律失常。,不同肋间描记的Brugada波,Brugada综合征的诊断,自发性或诱发性Brugada波；下列5条之一： 患者本人 （1）发作VT/VF； （2）晕厥或夜间濒死样呼吸； （3）电生理检查诱发VT/VF 家族成员 （4）有直系亲属猝死史 （5）家族成员心电图检出Brugada波,Brugada波与右束支阻滞的心电图比较,Brugada波 CRBBBQRS时限 0.12s 0.12s QRS形态 rsR/rsr rsR/rsr （V1、V2) S波 无或稍粗钝 明显粗钝（V5、aVL）ST段 抬高 压低（ V1、V2 ）T波 倒置，偶双相 倒置（ V1、V2 ）,Brugada波和右支束阻滞心电图,A、B为Brugada波，C为右束支阻滞心电图，(+)为上一肋标记,Brugada综合征与早复极综合征的鉴别,Brugada综合征 早复极综合征心电图变化导联 右胸导联 中胸导联 J点 不明显 明显，有顿挫 J-ST分界 J-ST分界不明显 J-ST分界明显ST段的形态 下斜型抬高（I型） 凹面向上型抬高,Brugada综合征与致心律失常性右室心肌病的鉴别,Brugada综合征 ARVCECG Episilon波 + ST + + T波倒置 + +心电生理HV间期 2/3延长 VT类型 多形性 单形性类药诱发 ST 无影响UCG 正常 右室扩张或室壁瘤,Brugada综合征的危险分层,1、基因和家族史 与Brugada(BrS)有关的基因突变主要为SCN5A基因。但存在基因突变并不增加BrS患者发生室速/室颤(VT/VF)的风险，家族中有BrS患者并不比散发患者的猝死风险高。 2、性别 男性是BrS患者猝死的危险因子，发生猝死的危险性比女性高5.5倍。 3、病史 既往有晕厥、猝死及室速/室颤史者CVE的发生率大大增加，有心源性猝死的患者为511，有晕厥病史者女0.55.4,而FINGER研究发现无症状的患者每年CVE的发生率仅为0.5。,Brugada综合征的危险分层,（4）心电图 目前利用心电图进行危险分层的指标较多，但得到共识的指标较少。,Brugada综合征的危险分层心电图指标,自发性型BrS心电图表现提示预后不良。无自发性ST段抬高者发生VT/VF的可能性极小，偶尔出现I型BrS表现的患者,只要无症状，发生CVE的危险性很低。 BrS患者心电图在I型和非I型之间发生自发转换以及I型心电图出现的时间较长者均预示易于发生室颤。,Brugada综合征的危险分层心电图指标,T波改变，如T波电交替、T波振幅低460ms以及Tp-e离散度增加都提示患者处于VT/VF发生的高危状态。 ST段抬高：2mm多见于曾出现过VF的患者。V2导联的ST段抬高，是独立的VF预测因子。,Brugada综合征的危险分层心电图指标,QRS波： 在BrS诊断中无明显意义，但某些改变与BrS并存时有价值。,Brugada综合征的危险分层根据心电图指标,S波增宽：有研究发现有发作VF病史者V1导联S波明显增宽。QRS增宽：也可作为评估室颤的危险因素。 aVR导联R波振幅增加和V1导联PQ间期170ms。,Brugada综合征的危险分层根据心电图指标,QRS碎裂波：12导联心电图表现碎裂QRS波的概率远高于未发生室颤或只发生过晕厥的患者。可能的机制为碎裂QRS波和室颤发生在BrS患者有共同起源，即心外膜的传导延迟。,Brugada综合征的危险分层根据心电图指标,J波抬高的导联：下壁(、aVF)或侧壁(、aVL)导联至少1mm的J波抬高是特发性VF的预测因子。,Brugada综合征的危险分层动态心电图,曾发生室颤的患者比未发生室颤者24h中自发出现型心电图表现者持续时间长，容易发生心律失常。,Brugada综合征的危险分层晚电位,晚电位发生机制是心室延迟除极和缓慢传导，室性心律失常的发生率高，可作为BrS危险分层的有用指标。,Brugada综合征的危险分层,5、电生理检查：有研究认为电生理捡查能诱发出VT/VF者处于高风险状态，但异议颇大。Paul等对15亇研究的1 217例患者的Meta分析表明，心室程序刺激不宜用于危险分层，近期FINGER（2010）登记研究也否定了电生理研究在危险分层中的价值。,Brugada综合征的危险分层,6、药物激发试验 可提高对BrS诊断的敏感性，目前最常用的激发试验药物是类抗心律失常药，其机制是减少Na+内流使K+内流相对增加，心内、外膜心肌复极电位差增大，TDR增加，产生特征性心电图改变，使隐匿的Brugada波显现。2005年的共识肯定了钠离子通道阻滞剂的诊断价值，但对危险分层的预测无价值，仅对有症状患者的诊断有作用。,Brugada综合征的治疗,对经历心脏性猝死复苏且已确诊Brugada综合征的患者仍有高度危险出现再次猝死，对这类患者应植入ICD（）；对具有典型心电图Brugada征，有不可解释的晕厥发作和/或家族中有不明原因猝死者，植入ICD也是必要的（a）；根据目前资料,无症状的心电图有Brugada波者并不增加死亡的危险性，对这类患者应加强临床观察；,Brugada综合征的治疗,4.药物治疗： to抑制剂有效，但目前尚无特异性Ito阻滞剂，唯一可能有效的治疗药是奎尼丁，兼有钠通道及Ito阻滞作用，需用大剂量（1200-1500/）。 磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑增强钙内流，可使抬高的ST段恢复正常。 受体阻滞剂、胺碘酮无效。 禁用普罗帕酮、氟卡胺等Ic类抗心律失常药；,非药物治疗 ICD：唯一证实治疗有效的方法。射频消融治疗：目前积累的病例少。起搏器治疗：预防慢频率依赖性室速、室颤，但未进行大规模的研究，尚无肯定的结论。,Brugada综合征的治疗,Twelve-lead electrocardiogram (ECG) tracings in an asymptomatic 26-year-old man with the Brugada syndrome. (Left) Baseline: Type 2 ECG (not diagnostic) displaying a “saddleback-type” ST-segment elevation is observed in V2. (Center) After intravenous administration of 750 mg procainamide,the Type 2 ECG is converted to the diagnostic Type 1 ECG consisting of a “coved-type”ST-segment elevation. (Right) A few days after oral administration of quinidine bisulfate (1,500mg/day, serum quinidine level 2.6 mg/L), ST-segment elevation is attenuated i