一例多发脓肿的疑难查房

疑 难 查 房,查 房 目 的,1、针对患者的伤口，讨论可行的护理措施2、探讨该患者的功能锻炼该如何进行3、讨论适宜该患者的中医技能操作,基本病情入院情况,患者*，女，64岁，因“发热3天伴胸痛气喘1天”由门诊拟中医：悬饮病（阴虚肺热证）；西医：1.右侧胸腔积液，2.社区获得性肺炎，非重症”于2016-03-10收住入院。,刻下：咳嗽偶作，咳痰不显，气喘，动则喘甚，右侧胸痛，疼痛评分为3分，身热微微（38.0），汗出不显，胃纳可，夜寐欠安，二便调。既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。,基本病情入院检查,T：38.0，P：100次/分，R：23次/分，BP:179/95mmHg。叩诊左肺清音，右下肺浊音，听诊左下肺可闻及湿啰音，右上肺可 闻及呼吸音，右下肺未闻及明显呼吸音。血常规：白细胞计数：16.62*109/L， 中性粒细胞绝对值15.30*109/L。心电图：心率：117次/分， 1.窦性心动过速；2.ST-T改变；3.电轴左偏-19。全胸片：右侧胸腔积液,入院诊断（03-10）：中医：悬饮病（阴虚肺热证）西医：1.右侧胸腔积液， 2.社区获得性肺炎，非重症补充诊断：1、高血压（04-10） 2、型糖尿病（04-16） 3、心功能不全（心功能级）（04-20）,基本病情诊断,基本病情中医辩证,舒普深联合莫西沙星抗感染,氨溴索化痰,血必净清热解毒,中医：青蒿鳖甲汤加减,胸腔穿刺抽液术,基本病情入院治疗,完善各项检查,基本病情治疗,2016-03-26,2016-03-28,2016-03-29,B超定位下行胸腔闭式引流术，引流管置入深度11cm，引流出中可见血性液体引出。,拔管，穿刺处出现一大小约4cm5cm皮下包块，穿刺点有暗红色血液渗出，予冰袋及纱布按压局部，穿刺处疼痛，评分为6分；患者胸闷气短，大汗淋漓，四肢湿冷，BP：85/60mmHg。,转RICU-1床，予无创呼吸机辅助通气；予胸腔闭式引流术，置管置13cm，有脓血性液体流出，引流出约400ml液体后胸水引流速度显著减慢,修正诊断（05-01）1、右侧脓胸2、II型呼吸衰竭3、感染性休克4、冠心病，高血压病，心律失常（阵发性房颤、室早、房早、短阵室速），心功能不全，急性肾损伤，肝功能不全，缺血缺氧性脑病，糖尿病。,基本病情诊断,脓 胸,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,病 情 进 展,2016-04-01,2016-04-04,2016-05-06,2016-05-20,经口气管插管接呼吸机辅助控制通气（SIMV+压力控制）；咪达唑仑、右美托嘧啶镇静镇痛。,全麻下行“右侧胸腔探查+血肿清除+腹腔镜探查+肝感染灶切开减压引流术”，术后右侧胸腔放置引流2根，右膈下及肝下各放置引流管1根,引流液培养：其他酵母菌，葡萄球菌属，屎肠球菌，鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌；对替加环素、万古霉素敏感。,患者神志转清，拔除气管插管，予持续无创正压通气（IPAP：22cmH2O，频率20次/分，PEEP4cmH2O， FIO2：40%，I:E 1:2)。,病 情 进 展,病 情 进 展,2016-06-27,2016-07-02,现 在,伤口渗液较多，外科会诊建议：勤翻身，多侧卧位，勤换药，伤口予活性银离子湿敷。,肩胛下角线下、腋中线伤口，仍有大量脓液渗出，常规消毒后予黄芩油纱条填充伤口。腋后线伤口渐愈合，覆盖酒精纱布。,肩胛下角线下伤口仍有多量脓液渗出，腋中线伤口，渗出较前减少，常规消毒后伤口内放置皮瓣引流。腋后线伤口，外科换药。,现 状 资 料,神志清楚，精神萎，偶有咳嗽，咯少量白粘痰，无创呼吸机辅助正压通气与鼻导管吸氧交替使用，体温峰值38C左右，血糖波动在15mmol/L左右，双手前臂肌力、肌张力2级，双下肢力、肌张力0级，双足下垂。治疗：枸橼酸莫沙比利分散片（新络纳） 促进胃肠动力 米诺环素胶囊（美满霉素） 抗绿脓杆菌 肠内营养混悬液TPF、中长链脂肪乳注射液、白蛋白 营养支持 胞磷胆碱注射液 改善脑部血液循环 左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦注射液 抗感染,Barthel指数评分：0分,Braden评分：9分,跌倒（坠床）危险因素评分：13分,导管滑脱危险因素评分：11分,VTE危险因素评分：14分,相 关 量 表 评 分,疑 难 问 题,针对患者伤口现状，讨论可行的护理措施。,原则：控制感染 清创引流去除细菌生物膜， 管理渗液局部治疗：1、局部抗菌剂 抗生素： 消毒剂：0.1苯氧乙醇、1醋酸液 杀菌剂：1%磺胺嘧啶银软膏 2、抑菌、抗菌敷料 3、中药换药：早期用九一丹+红油膏（提腐去脓） 后期用养阴生肌散+红油膏（收口）全身治疗：营养支持、使用抗生素注意：感染伤口严禁封闭！,伤 口 的 处 理,伤口局部使用杀菌敷料 含银敷料,银是一种杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。能够提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。,Ag 的广谱杀菌,金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢杆菌溶血性链球菌肠球菌大肠埃希氏菌 白色念珠菌 多重耐药性鲍曼氏不动杆菌,MRSAVRE沙雷氏菌厌氧性肠道链球菌梭形杆菌阴沟杆菌,伤 口 引 流,防止深部化脓性感染，引流物有盐盐水纱条、凡士林纱条、橡皮片、橡胶管。 引流物一般在术后2448 h内取出。填塞纱条从伤口底部开始，创底要填平，伤口保持开放，使成漏斗状，纱条不要过多、过紧或过松。,疑 难 问 题,该患者的功能锻炼该如何进行？,正 确 的 卧 姿,患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。,健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。,正 确 的 卧 姿,枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘伸腕的体位，手指可以自然放置。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。 注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。,正 确 的 卧 姿,活 动 四 肢 关 节,适用对象：患者自己不能活动肢体，或者由于肌肉 痉挛、萎缩而限制了肢体的活动时。 目的：促进肢体恢复；防止肢体僵硬。方法:帮助患者活动四肢关节，又称关节的被动活动 。也可以由患者用健侧肢体带动患侧肢体活动 ，称为助力被动活动。,活 动 四 肢 关 节,肩关节屈曲、外展活动2.肘关节伸展活动3.前臂旋后活动4.髋关节屈曲、伸展活动5.膝关节伸展活动6.踝关节背屈活动,环 抱 捏 挤 按 摩,方法：从踝关节由下往上叠瓦样连续挤捏按摩双下肢 每一下肢平面捏挤约3下频率：每日2次， 每次每侧肢体3个循环,活 动 注 意 事 项,1、每个关节的活动均在各个轴面上进行，并在最大角度时， 保持45秒