眩晕诊断和治疗,,

眩晕的诊断和治疗,贵阳中医学院第二附院神经内科 况时祥,眩晕是常见临床综合征之一,绝大多数人一生中均经历此症。内科门诊病人的5。耳鼻咽喉科门诊的15。 Anderson：家庭中老人有50一60患病。王新德：65岁以上老人女性57，男性39。,眩晕的临床表现,眩晕的临床表现,前庭神经系统受损，引致人体空间定位觉障碍和平衡功能失调所致的一种运动幻觉。常为突发性的自身和或外物的运动幻觉：旋转、浮沉、滚翻、倾倒、摇摆感。不同于头昏、头晕等。可伴有倾倒和眼球震颤以及恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进，便意感频繁等植物神经症状，重症病例甚至可出现低血糖和休克等。,眩晕的分级,眩晕系一种主观感觉，评估和定量困难。据眩晕对日常生活的影响程度评级：0 无发作或发作已停止；I 发作中和过后的日常生活均不受影响；II 发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复；III 过后大部分日常生活能自理；IV 过后大部分日常生活不能自理；V 过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。,眩晕的诊断,症状诊断（旋转、翻滚、浮沉感）,诊断依据（病史、查体、辅检）,定位诊断（有无听力障碍）,定性诊断,疾病诊断,血管性、炎症、外伤中毒、占位、代谢、变性、先天、遗传其他,耳性,前庭核性脑干大脑小脑,前庭神经性颈性,眩晕的诊断流程,无,有,可有可无,眩晕的诊断依据,完整地采集病史方法（全面细致， 突出重点）内容和可靠性体格检查一般体格检查神经系统检查实验室检查 血生化、影像、电生理、脑脊液等,眩晕的症状诊断,头昏和头晕的鉴别 因患者对眩晕的概念不清。易将头昏、头晕与眩晕混淆。常均主诉为眩晕。对主诉须询问清楚。,头昏,常表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状。劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,常以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主诉，多于行立、起坐中加重。常见头晕：眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕 神经症性头晕 心理性头晕,头晕,眩晕的定位诊断,力求客观，一般应先用一个病灶解释全部临床症状和体征，但需注意多发病灶。据病史、查体和眩晕的类别，常可定位。影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位。若有疑虑，可通过半规管和耳石的功能检查为定位诊断提供佐证。,周围性和中枢性眩晕的鉴别,眩晕的分类,耳性眩晕前庭神经性眩晕脑性眩晕前庭神经核性眩晕脑干性眩晕大脑性眩晕 小脑性眩晕颈性眩晕,眩晕的定性诊断,眩晕可由神经系统疾病引起，也可继发于其他系统疾病。应从整体出发、全方位分析。定位有助于定性推断。定性和定位多宜相互参照和同时进行。,常见的眩晕病因,感染血管性疾病外伤中毒代谢障碍肿瘤先天性、遗传性疾病其他,感染,起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰。神经体征较广泛。病前或和病中多伴有感染、发热史，血和脑脊液检查可有炎性反应。如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等。全身感染高烧也易出现眩晕。因高温血液（相当于变温试验）或感染毒素影响了前庭迷路功能所致，常随体温下降或感染的减轻而自行缓解或消失。,血管性疾病,起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天内达到高峰。病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性查体和实验室检查所见。多见于内耳迷路、椎动脉或小脑后下动脉缺血性损伤、小脑出血等。,肿瘤,起病缓慢，呈进行性加重。以小脑桥脑角部位的听神经瘤、胆脂瘤、脑膜瘤等为多见。大多伴有耳蜗神经以及其附近其它颅神经受损症状和体征。当颅内肿瘤生长过大影响脑脊液的循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状。,颈性眩晕,主要是因椎动脉受压、扭曲或狭窄促使内耳迷路或/和前庭神经核缺血所致。影像学可示颈椎增生、脱位，椎动脉扭曲、狭窄或缺如。,眩晕的治疗,眩晕的治疗流程,发作期,间歇期,一般治疗,病因治疗,对症治疗,防止复发,查治病因,康复治疗,静卧防跌 控制水盐 其他,抗眩晕止呕吐其他,病因明确者应尽早进行相应治疗,加强致病危险因素的管理，增强抗病能力，减免复发,继续查找病因，病因明确者积极根治 药物手术特殊治疗,配合适当的理疗和体疗，且应着重进行平衡功能的康复,急性期的一般治疗,1.静卧防跌 安静休息，选择最舒适体位，避声光刺激； 注意防止摔倒和跌伤注意防止摔倒、跌伤；2.控制水盐 低盐低脂饮食，适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿。3.其他：如可低流量吸氧等；,急性期的对症治疗,1.抗眩晕 可选服敏使朗（merislon）6mg，3次/d；眩晕停2550mg，3次/d；西比灵5mg，1次/晚等。 可肌注安定（10mg）或非那根（2550mg）、鲁米那（0.1g）等镇静剂 。2.止呕吐 应用上述镇静剂后，病人多能立即入睡数小时，醒后症状多可缓解，但宜重复给药12次以巩固疗效。需要时尚可选用吗丁啉10mg，3次/d；或胃复安10mg肌注或口服，3次/d。3.其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和 酸碱平衡，必要时静脉补液。,间歇期的治疗,防止复发避免激动、精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒，增强 抗病能力等。加强危险因素的管理，如防止血压过高和过低； 避免头位剧烈变动等。查治病因 病因明确者积极根治。药物、特殊疗法、手术等。康复治疗,常用药物及治疗机制,镇静剂 抗胆碱能制剂改善血循环类利尿剂 其他,镇静剂 地西泮(安定) 机制：-氨基酸T受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量：5 10mg口服，12次日，若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴。利多卡因机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。剂量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题。,抗胆碱能制剂机制 能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。氢溴东莨菪碱副交感神经阻滞剂，0.3 0.5mg口服、皮注或稀释于5葡萄糖溶液10ml静注。 东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握用量。贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏克静。对控制MD性眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪碱(654-2) 10 mg 肌注或静滴。,兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂药物 作用 用法 副作用苯海拉明 镇吐、抗晕50 mg tid 嗜睡、皮疹非那根 抗组胺药发作时用 嗜睡、口干 皮炎,改善血循环类(1)盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium) 机制 对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内，造成细胞死亡； 可抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。剂量10mg（65岁以下）5mg（65岁以上）qn，应在控制症状后及时停药，初次疗程常小于2个月。治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后，如症状未见任何改善，则应停药。,改善血循环类(2) 敏使朗(merislon)机制有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。用法merislon 612mg；重者静脉用西其汀 250 ml，含倍他司汀20mg， 1015 d为一疗程。,敏使朗的作用特性特异性作用于毛细血管前括约肌,改善内耳微循环改善内耳血流,建立侧枝循环,恢复血管正常管径降低末梢动脉的压力增加内淋巴的吸收特异性消除内淋巴的水肿，降低内淋巴压力显著增加颈内动脉血流，改善脑血循环能长期安全使用，无明显副作用,,Company Logo,倍他司汀有效改善眩晕的作用机制,1.作用于外周前庭感受器，改善内耳循环,2.降低前庭传入神经的放电率,3.作用于中枢前庭神经核，增强前庭代偿,,Company Logo,,Company Logo,倍他司汀促进患者自发眼震和头部定位恢复,,Company Logo,倍他司汀促进患者平衡功能恢复,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,其它改善血循环类药物 包括碳酸氢钠(NaHC03)、盐酸罂粟碱、55C02混合氧吸入、低分子右旋糖酐 、利尿剂 乙酰唑胺 、双氢克尿噻,其他 三磷腺苷(ATP) 机制 ATP及代谢产物腺苷，可直接使血管平滑肌舒张，降低血压；参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，并在体内释放能量，供细胞利用。剂量1020mg肌注或加人低分子右旋糖酐 ivdrop qd 12周为1疗程。胞二磷胆碱（CDP） 改善脑组织代谢0.25 im qd; 0.5-1.0 ivdrop qd,自身免疫或变态反应因素有关的MD，可口服或静滴类固醇。地塞米松片0.75mg tid，1周后递减；或地塞米松510mg ivdrop qd,