ICD适应证及级预防

2014-06,ICD 适应证及“1.5级”预防,Contents,ICD二级预防临床ICD一级预防临床缺血性心肌病患者心衰患者“1.5级”预防指南回顾,SCD的定义,临床上有心脏骤停（SCA）的证据从突发症状到死亡的时间在1h之内 不明原因的死亡之前24h内病人情况良好,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,心脏猝死 (sudden cardiac death,SCD),心脏骤停SCA(sudden cardiac arrest),心脏骤停是美国主要的死亡原因之一,1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006.2 CIA. The World Factbook rank Order HIV/AIDS deaths. Available at: http/3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.,14,000AIDS2,41,400乳腺癌 1,162,500肺癌1,335,000SCA3,中国人口基数大，每年SCD的发病人数超过540,000！,国家十五攻关SCD流行病学调查数据：中国SCD发病率为41.8/100K,Hua et al.JACC September 15, 2009:11108,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCD心律失常类型,心脏性猝死的预防,他们的猝然离世带给我们什么警示？,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防,哪些人需要ICD保护？,ICD大型临床试验,SCD二级预防的临床试验,CASHCIDSAVID,与心脏骤停有关的试验,SCD二级预防的临床试验,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,二级预防临床结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 较抗心律失常药物降低死亡率的程度,CIDS，CASH，AVID三项研究显示：ICD显著降低总死亡率。治疗恶性室性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药AVID临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗,二级预防临床试验的意义,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议 （二级预防）,非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究,SCD一级预防临床试验,SCD一级预防-缺血性心肌病,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,SCD一级预防-缺血性心肌病临床结果ICD降低死亡率,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,12个国家，73个医学中心1998年4月开始2003年9月结束674位患者入选试验目的：评价急性心肌梗死早期预防性植入ICD 能否降低死亡率,心梗早期是否应植入ICD预防SCD？,All-cause MortalityHR 1.08, p=0.66,Death due to NonarrhythmiaHR 1.75, p=0.016,DINAMIT结果,Presented at ACC Scientific Sessions 2004,Death due to ArrhythmiaHR 0.42, p=0.009,48小时内,48小时到40天,大于40天,与MI相关的心律失常，非ICD适应证,没有进一步心肌缺血的证据，VT/VF与本次MI无关,无VT/VF事件，陈旧性心梗，左室功能显著性不全，最佳药物治疗，预计良好生存率,ICD在AMI不同时间不同的角色,Europace（2008）10，536-539 10.1093/europace/eun070,二级预防,一级预防,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议 （一级预防）,心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF35% LVEF30%, 纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （原为IIa类，现为I类） 陈旧性心梗，LVEF40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,ICD应用于一级预防时，仅适用于已接受最佳药物治疗，生存状态良好，预期寿命超过1年的患者,SCD一级预防-心衰高危患者,DEFINITE 结果,与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06)与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低74%(P=0.006),SCD-HeFT结果,ICD有效减少23%的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III 级，LVEF小于35% EF值35% ,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者,SCD-HeFT,DINAMIT+,SCD-HeFT,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议 （一级预防）,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,不同人群的心脏性猝死的风险,Modified from: Myerburg RJ in Braunwalds Heart Disease 1997,心脏性猝死1.5级预防,更要关注是否合并以下四大危险因素？LVEF很低(如小于30%)症状: 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏,病人人群: 冠心/心梗病史左心功能不全 (LVEF40%) 心功能-级+左心功能不全 (LVEF35%) 心梗病史+左心功能不全 (LVEF30%),“1.5级”预防： 一级预防指征中较高危的亚组病人,牢记四大危险因素(1),LVEF很低(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发早搏,Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF与SCA的相关性,急性MI后一年总死亡率,P = 0.008,LVEF50%的病人的十倍!,Rouleau et al. JACC 1996; 27: 1119,牢记四大危险因素(2),LVEF很低(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发早搏,心脏性原因导致的晕厥猝死风险更高,发病原因,不同时间的生存概率,有晕厥的患者，SCA风险越高,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史者一年心脏性猝死的发生率为45%，没有晕厥病史者的发生率为12% 。(p0.00001),Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.,晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子,牢记四大危险因素(3),LVEF很低(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发早搏,伴有2次NSVT事件的患者，与仅发生1次的相比，死亡风险增加45%,2521例SCD-HeFT入组患者(NYHA II 或 III，缺血或非缺血，LVEF35%），2040例患者入组前接受了Holter监测（246h)：,有NSVT的患者，SCA风险更高,1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,% Arrhythmic Death,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,小 结,SCA 预防的关键：在SCA事件前识别高危患者:冠心病，有或没有陈旧性MI低左室射血分数扩张型心肌病和心力衰竭,小 结,牢记四大危险因素：EF很低的（30%）有晕厥或晕厥前症状非持续性室速频发室早,Insure study 证实：1级预防患者未发生放电治疗还需要继续植入ICD,A,B,European Heart Journal (2013) 34, 130137,在首次植入后无治疗的患者，再次植入ICD后仍有21.4%的患者给予ICD治疗,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分： II 类治疗建议,长QT综合征(LQTS),原发性电异常QT间期延长易发生致命性VT/VF尖端扭转性室速多形性室速无心脏结构异常或LV功能障碍晕厥发生率5%/年SCD发生率0.9%/年,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,LQTS与SCD,受体阻滞剂、永久性起搏、左心交感神经切除术和ICD是治疗LQTS的有效方法SCD主要危险因素心脏骤停或持续性室速*反复发生晕厥(最常见表现)*SCD家族史QT间期500ms女性 男性(女性)基因分型LQT2LQT1LQT3,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,有关LQTS的ICD临床研究,Zareba等研究(n=125)发现SCA幸存者和反复发生晕厥的LQTS患者阻滞剂+ICD治疗比单用阻滞剂更有效降低死亡率(16%/8年 vs 1.3%/3年, P=0.07)Groh等研究(n=35)显示因SCA和反复晕厥接受ICD治疗，随访31个月适当放电率为60%Monnig等研究(n=27)显示LQTS患者因SCA和反复晕厥接受ICD治疗，随访65个月适当放电率为37%Chatrath等研究(n=16)显示青少年LQTS患者，因SCA和反复晕厥接受ICD治疗，随访3年适当放电率为44%,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,接受受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速的长QT综合征原因不明晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病左室功能正常或接近正常的持续性室速正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者 证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者肥厚性心肌病，有一项以上SCD因素儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD II a 类治疗建议,B,肥厚型心肌病与SCD,HCM是遗传性心肌病SCD发生率1-2%/年年轻人(30mm 运动后BP反应异常,肥厚型心肌病与SCD,SCD可能危险因素AF心肌缺血LV流出道梗阻高危基因突变剧烈(对抗性)运动,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,有关HCM的ICD临床研究(1),Maron BJ,et al.N Engl J Med.2000;342:363-373,ICD放电可有效终止致命性心律失常,适当放电患者比例%,n=43,n=85,一级预防患者晕厥SCD家族史 左室厚度30mmNSVTEP可诱发VF/VT,有关HCM的ICD临床研究(2),Bagley DA, et al. PACE. 2003; 26: 1887-1896,ICD放电可有效终止致命性心律失常,五年适当放电患者比例%,n=132,n=47,n=85,一级预防患者 年轻 NSVT AF 心动过缓 EP可诱发VT 严重LV肥厚 心梗 晕厥 SCD家族史 运动后BP异常 LVEF30mmNSVT晕厥,n=506,35%接受适当放电的患者只有一个危险因素, 危险因素增加放电率无显著性差异,接受受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速的长QT综合征原因不明晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病左室功能正常或接近正常的持续性室速正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者 证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者肥厚性心肌病，有一项以上SCD因素儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD II a 类治疗建议,B,Brugada综合征,1992年由Brugada兄弟报告，多见于东南亚国家遗传性钠通道异常，常染色体遗传(50%)，心脏结构正常90%为男性，30-40岁突发晕厥或SCA，VT/VF发生率高睡眠中死亡，占SCD病因4-12%心电图表现(V1-V3)：PR延长、RBBB、ST段抬高,Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22,I型 II型 III型,Brugada综合征与SCD,ICD是预防SCD的唯一有效方法,SCD危险因素男性晕厥(发生SCA比例高达19%)SCA史(再次发生SCA比例高达69%)基础心电图异常（vs 药物诱发） EP诱发VT/VF SCD家族史(无法确定),Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22,接受受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速的长QT综合征原因不明晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病左室功能正常或接近正常的持续性室速正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者 证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者肥厚性心肌病，有一项以上SCD因素儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD II a 类治疗建议,B,QT间期延长综合症，有心脏性猝死危险因素LVEF 35%，心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因 有猝死史的家族性心肌病患者 左室心肌致密化不全的患者,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD II b 类治疗建议,B,即使符合上述I、IIa和IIb类适应症，但预期寿命短于1年 无休止