小儿常见休克的救治进展

南京医科大学附属南京儿童医院喻 文亮小儿常 见 休克的救治 进 展休克 由于 各种原因引起的有效循 环 血量急 剧 减少 ，使 维 持生命的重要器官供血不足而 产 生 严 重缺血、缺氧， 导 致 组织 器官代 谢 障碍，细 胞受 损 的病理状 态 。休克是儿科 临 床最常 见 的危重症之一。前负荷每搏输出量全身血管阻力血 压后负荷收缩力 心输出量心 率可直接测量参数可临床估测参数 感染性休克：前 负 荷下降和 /或全身血管阻力降低。 过 敏性休克：全身血管阻力降低和 /或前 负 荷下降。 心源性休克：心肌收 缩 力下降或心律失常致心 输 出量下降小儿 过 敏性休克我 们 平 时 如何救治 过 敏性休克？两大 问题 ：过 敏 喉 头 水 肿 、血 浆 成份渗出过 敏 休克 为 什么？Pediatric Septic Shock小儿感染性休克2009小儿感染性休克诊 治指南（ 喻 文亮，等。 实 用儿科 临 床 杂 志， 2009， 23）治 疗 目 标 心率在正常范 围 毛 细 血管充盈 时间 1 ml/kg/hr 意 识 清楚、 维 持血 压 在同年 龄 正常范 围 。维 持平均 动 脉 压 ：新生儿 55， 婴 儿 60，幼儿儿童 75识别精神状态欠佳和灌注不良保持气道通畅和根据 PALS指南建立血管通道静推 20 ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过60 ml/kg；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素阿托品 /氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松液体抵抗多巴胺抵抗儿茶酚胺抵抗0 min5 min15 min60 min静推第二剂时给多巴胺10 ug/kg.min静滴肾上腺素0.05-0.3 ug/kg.min去甲肾上腺素0.01-0.1 ug/kg.minPediatric Cardiogenic Shock小儿心源性休克心源性休克的病因 泵 衰竭 导 管依 赖 心 脏 畸形（PDA/CoA） 心肌衰竭 心肌炎 心肌病 电 解 质 紊乱 心肌缺血 限制性心功能障碍：心包填塞 心律失常导 管依 赖 心 脏 畸形 全身血流通 过 PDA 当 PDA 关 闭时 , 全身血流减少 主 动 脉 缩 窄（ CoA） 检查 脉搏： 对 比 桡动 脉及股 动 脉搏 动 股 动 脉搏 动 比 桡动 脉搏 动 要弱，有 时 无法触及股 动脉搏 动 左心 发 育不良 综 合征 面色 苍 灰、肢冷、灌注差 前列腺素静滴主 动 脉 缩 窄左心 发 育不良 综 合征处 理：前列腺素 E1输 注l剂 量： 0.05-0.2 ug/kg.minl副作用：v 低血 压v 呼吸 暂 停v 发热导 管依 赖 心 脏 畸形l 保证通气及氧合l 纠正代谢性酸中毒l 前列腺素l 其他正性肌力药v 多巴胺v 肾上腺素v 多巴酚丁胺l 治疗并发症v DIC，低血糖急性心肌炎心力衰竭完全恢复无症状慢性 扩张 性心肌病心律失常 /传导 障碍猝死小儿缺血性心脏病l左冠状动脉起源于肺动脉（ ALCAPA） 无杂音 +充血性心力衰竭l川崎病l其它血管炎ALCAPA心电图示心肌缺血电解质、代谢紊乱 高钾血症 低钙血症 高镁血症 低氧血症 代谢性酸中毒进行性左心衰竭Hours肺 动 脉楔压心率每搏 输 出量心 脏 指数心室功能曲线利尿 剂心源性休克 心律失常阵发性室上性心动过速室上速致休克处理MANAGEMENT OF SVT稳 定状态 不稳定状态刺激迷走神经腺苷0.05-0.25 mg/kg腺苷同步心脏电转律0.5 J/kg心源性休克 后负荷增高 心包填塞 : 矛盾脉搏 危险因素：慢性肾衰、血管炎 肺动脉高压 massive PE SVR增高或降低 感染性休克 慢性高血压致左心衰竭症状体征 休克，无容量丢失 生命体征：心动过速、低血压 灌注差 喘息 代谢性酸中毒 低血糖 CXR示心影大小正常处治流程ABCs 气道 与呼吸 循环液体给予？正性肌力药心源性休克 正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素 米力农 去甲肾上腺素 地高辛 血管加压素 (?) 奈西利肽（脑钠肽）处理 心包填塞 液体扩容 增高心率 心包穿刺 SVT 迷走神经刺激 腺苷 心脏电复律 纠正电解质失衡既往健康急性心肌炎常规治疗无效IABP 或 ECMO有效是撤离否短期LVAD可获得心脏捐赠？是移植 否植入 LVAD优化临床状态 +恢复恢复？是撤离否Bridge to transplant or to recovery右心功能正常 ?否是 正性肌力药NORVAD血管活性药物的应用Frank Starling Curve 70Kg subject66Frank Starling Curve+ InotropyFrank Starling Curve661.0ml/kg1.2ml/kg1.1ml/kg II = 1.68II = 1.74II = 1.650.8ml/kg0.66ml/kgII = 0.94II = 0.86 Frank Starling CurveInotropyDB10DB15II = 0.94II = 0.880.86ml/kg0.71ml/kg常 见误 区 多巴胺多巴酚丁胺 剂 量太小 肾 上腺素用得太晚 去甲 肾 上腺素不敢用 不知道 1岁 以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不 显 著-肾 上腺能 药 物 分 为 : 1-肾 上腺能作用 促 进 血管平滑肌收 缩 2-肾 上腺能作用 促 进 血管平滑肌松弛， 仅 在低 剂 量 时 可 发轻 微的松弛效 应，如 肾 上腺素低 剂 量 时 。-肾 上腺素能 药 物 分 为 :1肾 上腺能作用 直接心 脏 效 应 正性肌力 (增 强 心肌收 缩 力 ) 变时 性 (增快心率 )2肾 上腺能作用 血管舒 张 支气管 扩张可以持 续 静脉滴注的血管活性 药 物 肾 上腺素 去甲 肾 上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 米力 农 /氨力 农 硝普 钠肾上腺素 为 、 受体 兴奋剂 主要用于 : 心 输 出量减低 作用可增 强 心 脏 功能 可增加后 负 荷，降低心 输 出量 感染性休克 用于正性肌力及血管收 缩肾 上腺素 作用呈 剂 量依 赖 (ug/kg/min): 0.02-0.08 = 大部分 为 1 及 2 作用 提高心 输 出量 轻 度血管 扩张 0.1-2.0 = 1 和 1 提高心 输 出量 增加全身血管阻力（ SVR） = 血管收 缩 2.0 = 主要 为 1 增加全身血管阻力，降低心 输 出量（由于增加了后 负 荷）2009年指南 对肾 上腺素 评 价 多巴酚丁胺或多巴胺抵抗性低 CO休克可 应 用 肾 上腺素逆 转 休克。 一些 专 家委 员 会成 员 推荐小 剂 量 肾 上腺素作 为 低 动 力冷休克的一 线 用 药 。 小 剂 量 肾 上腺素（ 0.3g/kg/min） 对 外周血管具有更 强 的 2-肾 上腺能效 应 ，几乎没有 -肾 上腺能效 应 ，因此 应 用小 剂 量 肾 上腺素后 SVR降低，尤其是骨骼肌和皮肤血管阻力降低。 肾 上腺素副作用 焦 虑 、震 颤 、心悸 心 动过 速及快速性心律失常 增加氧耗，可能 导 致缺血 减少内 脏 及肝 脏 血流（ AST 、 ALT增高 ) 抗胰 岛 素效 应 ：乳酸酸中毒、高血糖去甲 肾 上腺素 主要是 受体 兴奋剂 ，可增加全身血管阻力，提高血 压 ，并不 显 著提高 C.O 低阻力低血 压时应 用如暖休克伴心 输 出量正常或增高 剂 量 0.05 1 ug/kg/min2009年指南 对 去甲 肾 上腺素 评 价 有些学者主 张 小 剂 量去甲 肾 上腺素作 为 液体 难 治性低血 压 高 动力性休克的第一 线 用 药 。 如果患者 临 床特征是全身性血管阻力下降（脉 压 差增大、舒 张压低于收 缩压 一半），建 议单 独使用去甲 肾 上腺素。 有 专 家建 议 去甲 肾 上腺素与多巴酚丁胺 联 用，因 为 多巴酚丁胺是一个具有潜在 扩 血管作用的正性肌力 药 ，可能有助于抵抗去甲肾 上腺素 过 强 的 缩 血管作用。 与使用大 剂 量的多巴胺或 肾 上腺素相比，去甲 肾 上腺素和多巴酚丁胺 联 合 应 用能 够 改善毛 细 血管和内 脏 血流。去甲 肾 上腺素 与 肾 上腺素相似 影响肢端血流灌注，可能需与一些血管 扩张剂 如多巴酚丁胺或硝普 钠 常会降低内 脏 血流及增加心肌氧耗多巴胺 为 去甲 肾 上腺素前体。 呈 剂 量依 赖 ，具有多巴胺能（ 2-5 ug/kg.min)、 受体 (5-20)、 受体 样 作用 (20或以上）2009年指南 对 多巴胺 评 价 多巴胺仍是治 疗 液体 难 治、低 SVR低血 压 休克的一 线药 物。然而， 现 有 证 据 显 示 给 予多巴胺治 疗较 未予多巴胺治 疗 或 仅给 予去甲 肾 上腺素的效果差。 多巴胺通 过 刺激交感神 经 囊泡 释 放去甲 肾 上腺素及直接作用于 -肾 上腺能受体而 发挥 血管收 缩 作用。 幼年 动 物及小 婴 儿 (小于 6月 )由于交感神 经发 育不完全致去甲 肾上腺素 贮备 不足 进 而 释 放不足。 多巴胺抵抗性休克通常会 对 去甲 肾 或大 剂 量 肾 上腺素有反 应 。 多巴酚丁胺 具有正性肌力 (增加每搏 输 出量 ) 和 扩张 周 围 血管 (降低后 负 荷 ) 正性 变时 效 应 （提高心率） 提高心 输 出量多巴酚丁胺 主要代 谢产 物 为 3-O-甲基多巴酚丁胺 , 各 肾 上腺能受体的潜在抑制 剂 . 其血管 扩张 效 应 很可能 为该 代 谢产 生效 应 。 . 剂 量 :起始量通常 为 5 ug/kg/min, 可至 20 ug/kg/min.2009年指南 对 多巴酚丁胺 评 价 多巴酚丁胺用于心 输 出量（ CO）低但 SVR正常或升高的患儿。 当血 压 正常、 临 床和客 观 数据支持（如超声心 动图 估 测 心肌收缩 性）、目 标 之一是增 强 病人的心肌收 缩 力 时 ，多巴酚丁胺或中等 剂 量的多巴胺可作 为 第一 线药 物。 小于 12月患儿 对该药 反 应较 差（ DB6 m）。 米力 农 /氨力 农 为 双吡 啶 异构物（ HFMD） 不依 赖 受体而 发挥 作用， 为选择 性磷酸二 酯 酶 III抑制剂 。可增加心肌 cAMP 量。 cAMP 可增 强 收 缩 力、增加心率、松弛心肌 正性肌力、血管 扩张剂 、松弛效 应氨力 农 第一代 已不常用 半衰期 长 (4.4 小 时 ) ， 负 荷量 应 用可致 较长时间 的低血 压 可致血小板减少 剂 量 : 负 荷量 0.75 mg/kg ， 5-10 ug/kg/min静脉 维 持。 该类药优 先 应 用米力 农 。米力 农 增 强 收 缩 力，提高 CO ，降低 SVR、 PVR (?), 松弛效应 ; 降低前 负 荷 在改善右室功能上具有独特作用。 半衰期 1-2 hours 负 荷量 50 ug/kg持 续 30 mins, 0.3 - 0.75 ug/kg/min静脉 维 持。 不增加心肌耗氧2009年指南 对 米力 农评 价 米力 农 和氨力 农 ，和 肾 上腺能 药 有 协 同作用 不依 赖 于受体，即使 -肾 上腺能受体水平下 调 或功能下降 时 它 们仍可保持活性。 这类药 物主要的限制是需要肝 肾 功能正常。 低心 输 出量及高血管阻力休克在成人不常 见 ，而 该 血流 动 力学状态 在小儿液体 难 治、多巴胺抵抗休克中却占了大多数。 如果 给 予足量米力 农 和氨力 农 ，需要 给 予 负 荷量液体。 该类药半衰期很 长 （ 1-10小 时 ，取决于器官功能），若不先 给 予 负 荷量，他 们 需 3-30小 时 才能达到 90%的 稳 定血 药浓 度。 如果血 压 下降，出 现该药预 期的血管 扩张 效 应 ，可予等渗晶体或者胶体每 剂 5 ml/kg逐步 纠 正。 因 为 半衰期 较长 ，在心律失常或者因 SVR过 度降低引起低血 压任一症状一出 现 即停 药 。 这 种 药 物相关低血 压 可予去甲 肾 上腺素或血管加 压 素即能 纠 正。血管 扩张剂 按作用部位分 类 血管 扩张剂 ：降低前 负 荷 - 硝酸甘油 小 动 脉 扩张剂 ：降低后 负 荷， 长压 定， 肼 苯 哒嗪 组 合 药 ：同 时 作用于 动 静脉床，同 时 降低前 负 荷及后 负 荷。硝普 钠硝普 钠 直接作用于 动 静脉血管平滑肌 . 应 用指征：高血 压 及心 输 出量降低伴全身血管阻力（ SVR）升高。 亦用于心 脏术 后以降低心 脏 后 负 荷 . 作用快 ; 半衰期短 ; 滴定 渐 增 .硝普 钠 毒性主要来源于硝普 钠 代 谢产 物硫 氰 化物 若出 现严 重的、无法解 释 的代 谢 性酸中毒，可能由硫氰 化物毒性所致。 起始 剂 量 0.5 ug/kg/min, 可滴定增加至 5 ug/kg/min 直至 发挥 作用。最高可至 10 ug/kg/min，但 应 短期 应用。小儿血管活性 药 物的 应 用血液动力学类型 正常 降低 抬高血压或全身血