尿路感染

【概言】 1含义 各种病原体在尿中生长繁殖，直接侵犯泌尿道黏膜或组织所引起的感染性炎症。 2临床特点 尿路刺激征、腰痛、发热等。 3分类 无症状尿感 上尿路感染 有症状尿感 下尿路感染 急性肾盂肾炎 复杂性尿感 慢性肾盂肾炎 非复杂性尿感 4发病情况 多见于女性，尤婚育、妊娠、女婴及老年妇女；老年男性。2%.,尿路感染,【病因和发病机制】 一、病因 任何微生物，革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为常见。 副大肠杆菌、变形杆菌(尿路结石）、产气杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌（器械检查）、葡萄球菌、粪链球菌；真菌如新隐球菌、白念珠菌；金葡菌（血源）；混合感染；病毒、原虫、支原体、衣原体、厌氧菌。,二、发病机制 （一）感染途径 1上行性感染 最常见。细菌来自粪便、阴道分泌物、尿道黏膜杀菌能力和屏障功能减弱、女性尿道短而宽。 2血行性感染 金黄色葡萄球菌，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真菌。 3淋巴系感染 盆腔或结肠感染，细菌通过淋巴道交通支入侵肾脏。 4直接感染 外伤或肾周组织器官感染。,（二）易感因素 1.尿路梗阻 最常见。结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄、畸形、神经性膀胱、妊娠子宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄，高尿酸血症、高钙血症结石等。 2. 尿路畸形和功能缺陷 如多囊肾、马蹄肾、海绵肾，肾下垂、膀胱输尿管返流，包茎、包皮过长。,3. 免疫功能低下 激素、免疫抑制剂，肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、慢性肾病、肝病。 4. 尿路侵入性检查、治疗 5. 尿道内及尿道口邻近感染病变 包皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎，阴道炎及会阴部皮肤感染。 6.代谢因素 失钾、高尿酸、高钙血症。 是否转变为慢性，关键取决于易感因素存在。,（三）细菌的致病力 大肠杆菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。细菌荚膜致病力。,【病理】 1急性肾盂炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿，脓性分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛性出血。,2慢性肾盂肾炎 肾外形缩小，表面凹凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维组织增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球纤维组织增生。固缩肾。,【临床表现】 一、膀胱炎 1急性膀胱炎 上行感染，尿路剌激征，一般无明显全身疾状。 2频发性膀胱炎 复发和重新感染，反复尿路刺激症状。特殊细菌或混合性细菌感染。,二、肾盂肾炎 (一)急性肾盂肾炎 1全身感染症状 急，寒战、高热、恶心呕吐、食欲减退。 2. 泌尿系统症状 膀胱刺激症状，腰痛或肾区不适，肋脊角有压痛或叩击痛，下腹部痛，上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛。,(二)慢性肾盂肾炎 1无明显全身表现，仅尿路刺激症状及尿液改变； 2无症状性白细胞尿和细菌尿。 3更多见的是轻度尿路刺激症状、长期低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质紊乱。,【并发症】 1乳头坏死 肾乳头及邻近肾髓质的缺血性坏死。常伴发于糖尿病及尿路梗阻。主要表现:症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿，坏死组织尿中排出，肾绞痛。革兰阴性败血症、感染性休克和急性肾衰竭。 2肾周围脓肿 常伴发于糖尿病及尿路梗阻。初期持续高热，数周后剧烈腰痛，向健侧弯腰时加剧。患侧腰背部丰满、隆起，局部皮肤红肿，有灼热感，腰大肌征阳性。 3 革兰阴性杆菌败血症,【实验室及其他检查】 一、血液检查 急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾盂肾炎显著。慢性轻、中度贫血。 二、尿常规 白细胞、白细胞管型；肉眼血尿、镜下血尿；少量蛋白，多为小分子蛋白。慢性时尿比重降低、晨尿pH增高。,三、尿细菌学检查 1显微镜检查 视野大于1个细菌，临床意义。 2尿细菌定量培养 细菌数105ml，为阳性；104105ml，需复查或结合临床诊断； 104ml为污染。球菌103104ml，连续二次培养均为同菌株，伴有尿感的症状，有诊断意义。药物敏感试验。 避免假阴性和假阳性：用抗生素之前或已用抗生素应停止使用5d后采集尿液。最好尿液在膀胱停留68h后采集。清洁、消毒，无菌操作，留中段尿，要求在1h内作培养。 必要时选择作特殊微生物培养，如原浆型菌株作高渗培养、厌氧菌、真菌、结核杆菌培养。,四、尿细胞计数 1h尿细胞计数参考值：男性红细胞3万/h，白细胞7万/h；女性红细胞4万/h，白细胞5个Hp，或有尿路感染症状者。 具备上述(1)、(2)条可以确诊，如无第2条则应在作尿菌计数复查，如仍105个ml，且两次细菌相同者，可以确诊。,(3)作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)亦可确诊。 (4)作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱46h以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个油镜视野，结合临床泌尿系感梁症状，亦可确诊。 (5)女性患者有典型尿路刺激症状、白细胞尿，便可疑为尿感。尿菌定量培养102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。,2上、下尿路感染的定位诊断 (1) 参考临床症状，有畏寒、发热(体温38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。 (2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。,(3)抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。 (4)经治疗后仍留有肾小管功能不全表现、能排除其他原因所致者，或X线检查肾脏有形态学改变者为肾盂肾炎。 治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。,3慢性肾盂肾炎 具有下列情况之一: 经治疗症状消失后，仍留有肾小管功能减退，并能排除其他原因所致者； 影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者。,二、鉴别诊断 1发热性疾病 流感、败血症、伤寒等，各种疾病自身的特点，病史、查体，尿液检查。 2腹部器官病变 急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎。一般经询问病史、查体、多次检查小便则可鉴别。 3尿道综合征 无菌性尿频排尿不适综合征。非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。,4.非淋菌性泌尿生殖炎症（感染性尿道综合征）：白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。 若有白细胞尿而尿液普通细菌培养多次为阴性，应考虑排除结核杆菌、真菌、厌氧菌及原浆型细菌感染。,5. 肾结核 尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分人有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。 6慢性肾小球肾炎 水肿历史；尿蛋白较多，以中分子以上蛋白为主；肾小球功能受损重于肾小管；双肾缩小、外形光整，无肾盂肾盏变形。无白细胞及细菌尿。,【治疗】 一、一般治疗 卧床休息、多饮水，易消化食物，静脉补液，防止水、电解质平衡失调。 二、抗感染治疗 原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。,选用尿和肾内有高浓度的抗生素。联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。 完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。,(一)急性膀胱炎 1单剂抗菌疗法：复方磺胺甲基异噁唑(SMZ)6片(每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g)、碳酸氢钠2g，顿服；或氧氟沙星0.4g，顿服；也可选用诺氟沙星(氟哌酸)0.6g或羟氨苄青霉素3.0g1次顿服。 23d抗菌疗法：药物同上。氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g，每日2次口服；环丙沙星025g，每日2次口服；也可选用呋喃类。 单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、免疫功能低下者、复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人,(二)急性肾盂肾炎 1初发轻型：药物同上。14d疗程。 2重症：肌注或静滴，哌拉西林、氧哌嗪青霉素、苯咪唑青霉素、舒氨西林；氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星；头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋新、头孢氨苄等。 疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选用半合成青霉素和氨基糖苷(妥布霉素或庆大霉素)联合用药，或选用第三代头孢。,(三)慢性肾盂肾炎 1一般治疗 积极寻找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排尿，改善机体营养状态。 2抗感染治疗 两类药物联合应用，必要时采用中西医结合的方法。急性发作期疗程通常为2周以上。如无效或再发，可将敏感药物分24组，轮换使用，可用到24月。,低剂量长疗程抑菌疗法：复方磺胺甲基异恶唑，呋喃妥因、氧氟沙星、羟氨苄青霉素、头孢克洛等轮换使用，即每晚排尿后入睡前服用1次剂量，每14d换用一种药，疗程可长达612月。 妊娠期尿路感染：毒性较小的抗菌药物，如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素