晕厥指南和临床

中国医学科学院 北京协和医学院阜外心血管病医院 急重症中心心力衰竭监护病房张 健,晕厥指南和临床实践,晕厥的流行病学,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330%反复发作将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,晕厥：一个严重的临床问题,934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵,晕厥的含义？,在文献中“晕厥”的定义是有区别的 许多文献没有清晰的定义不同的亚专科常常用不同的术语全科医师: 晕厥通常指那些猝然摔倒或短暂意识丧失 (TLOC)神经科医师：越来越需要区别发作(Seizures)与晕厥(Syncope)心内科医师：越来越需要区别猝死(Sudden Death)与晕厥(Syncope)2009 ESC指南联合各个学科，进一步阐明了晕厥的含义心血管科、神经科、儿科、等等ESC、ACC、HRS,一个伴有意识丧失的临床综合症同时: 相对的突然性 短暂性自行终止(自限性)通常迅速恢复原因是脑供血不足通常由于体循环血压骤然下降而致少见的原因是急性低氧血症,晕厥的定义,由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。完全恢复不需治疗干预,晕厥的定义,直立位低血压,心律失常,心肺结构异常,*,VVSCSS 处境性咳嗽排尿后,缓慢性病窦综合症AV 阻滞快速性室速室上速离子通道病,主动脉狭窄肥厚性心肌病 肺动脉高压 主动脉夹层,神经性晕厥,原因不明 = 大约 10%,60%,15%,10%,5%,药物导致的交感神经障碍原发性继发性,晕厥的原因,部分或完全意识丧失，但是没有脑灌注不足的证据 癫痫代谢性疾病 (例如： 低血糖症, 低氧血症, 严重低钠血症)中毒椎基底动脉缺血，TIA不伴有意识障碍猝倒, 睡眠障碍跌倒发作功能性 (心理性的) 假性晕厥颈动脉原因的TIAs,什么不是晕厥？2009 ESC Guideline,医师必须首先对患者的主诉有一个概括性的观点： - 短暂性意识丧失(TLOC),并非所有的虚脱和黑朦都是晕厥,临床表现：可以短暂意识丧失,识别和寻找特殊的病因 确定治疗策略 确立预后 (如： risk因素)通常依赖于潜在的心血管疾病状态,晕厥的评价：目标,结构性问题的初始评价结构性疾病的病史ED中的危险分层 / 紧急临床监护更好的应用技术资源 - 监护策略 (ISSUE studies)晕厥诊治单元 (SMUs),指南推荐的改善诊断效力的建议,晕厥的诊断流程,详细的病史 症状用药家族史推荐使用结构性疾病问卷体格检查 (CSM for pts 40 years)体位性低血压ECG,初始诊断和评价,详细的症状史体格检查 (CSM for pts 40 years)体位性血压测定ECG超声心动图-用于可疑心脏病的患者危险分层 住院病人?门诊病人? ECG 检测：如果怀疑有心律失常应做,初始诊断和评价,Detailed history of symptomsStructured Questionnaire recommendedPhysical exam (CSM for pts 40 years)Orthostatic blood pressuresEchocardiogram if cardiac disease suspectedRisk StratificationECG Monitoring if cardiac arrhythmia likely其他选择性检查和实验血液生化, 血红蛋白神经功能评价,初始诊断和评价,Multiple recommendations ESC TF, SEEDS, SFSR, ACEP, ROSE rule, EGSYS 诸多证据提示，高危病人并非晕厥高危 Many provide findings that identify high risk patients.not necessarily high risk syncope,指南：进行危险分层能够减少住院率,Evidence-Based Risk Stratification Consensus Needed,ESC Syncope Guidelines 2009,操作 一个物理空间或一个虚拟单元 多学科技术和经验的汇集 住院患者的普遍检查/ 门诊患者的监测 益处 为评价提供良好的协调空间 更有效地诊治 / 经济便捷(cost-effective) 更有利于选择恰当的治疗措施,晕厥诊治单元(SMU)有效提高病史了解、危险分层和效价比的方法,门诊患者远程检测系统,可植入 Loop Recorders (ILR),Reveal system, Medtronic Inc., Minneapolis, MNmanual/auto triggerremote download (CareLink),Sleuth, Transoma Inc., St Paul.MNmanual/auto triggerwireless data transmission,神经介导性晕厥,机制过强的神经反射心率下降血压下降晕厥,神经介导性晕厥分类,血管迷走性晕厥颈动脉窦过敏综合征咳嗽性晕厥排尿性晕厥介入手术引起的迷走反射性晕厥等,神经介导性晕厥,颈动脉窦过敏综合征,血管迷走性晕厥,占晕厥总数的26%,10%,16%,CSS 和 VVS,占晕厥反复发作的发生率（322例患者的结果）,颈动脉窦过敏综合征 (CSS),对颈动脉窦刺激的极度反射反应导致心动过缓和/或血管扩张可由下列情况引起：衣领太紧剃须转头锻炼其他能够刺激颈动脉窦的活动,血管迷走性晕厥 (VVS),神经因素引起的短暂意识丧失可由下面的情况引起恐惧，紧张身体的疼痛或预见将发生创伤与疼痛站立时间长症状包括：头晕视力模糊疲乏恶心，腹部不适出汗,神经介导性晕厥的特点,可通过诊断试验诱发倾斜试验（HUT）颈动脉窦按压 (CSM)根据神经反射分类心脏抑制型 (心率下降)血管抑制型 (血压下降)混合型 (心率、血压均下降)反复发作,神经介导性晕厥,颈动脉窦综合症,血管迷走性晕厥,类型:- 心脏抑制型- 混合型,类型:- 血管抑制型,类型:- 心脏抑制型- 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类,起搏治疗,神经介导性晕厥的特点,分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,多学科协作的必要性,神经介导 / 反射性晕厥体位性低血压心律失常结构性心脏病脑血管 (窃血综合征),1