正确解读细菌药敏报告,合理使用抗菌药物

BEA Confidential. | 1,解读细菌药敏报告合理使用抗菌药物,兰州大学第二医院 孟灵,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 。,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动,接受抗菌药物治疗的住院患者 微生物检验样本送检率不低于30%;,新的要求带来了新问题,开具医嘱及申请单（选择培养目的）采集有意义的标本细菌药敏结果的解读,内 容,药敏报告单的基本信息常见细菌的耐药特性临床交流中常见问题,药敏试验的目的,使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,菌名、药敏方法药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性,药敏报告单的基本信息,药敏方法,报告中提供MIC（ug/ml）值：多采用全自动微生物分析仪，有固定的药敏组合；E-test法；其它。报告中提供mm值：采用纸片琼脂扩散法（K-B）,E-test,K-B,报告中的敏感、中介或耐药定义,敏感（S）：表示当对感染部位使用推荐剂量时，该菌株通常被抗微生物药物浓度可达到的水平所抑制。中介、中敏（I）：意味着药物在生理浓集部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和 内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如 内酰胺类) 。耐药（R）：按常规剂量表，在抗微生物药通常可达到的浓度时，菌株不能被抑制 。,常见细菌的耐药特性,细菌耐药,天然耐药（固有耐药）：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性获得性耐药：细菌原先对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构，以逃避抗生素的追杀或扼制。 由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生 。,细菌针对性药物选择,天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）,2011年甘肃省细菌耐药监测,葡萄球菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，头孢他啶,肠球菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸,链球菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素， 低水平氨基糖苷类、夫西地酸青霉素高度敏感：一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素 或 青霉素克林霉素 或 万古霉素 青霉素过敏者：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等,肺炎链球菌耐药特征及合理用药,肠杆菌科耐药特征,天然耐药克雷伯菌属：氨苄西林、替卡西林、哌拉西林奇异变形杆菌：四环素/替加环素，多粘菌素,呋喃妥因,大肠、肺克、产酸克、奇异变形菌合理用药,ESBL-producing isolates %,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产ESBL率不断上升CHINET 2009,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10:325-334.,Mohnarin监测数据-ESBL检出率（卫生部全国细菌耐药性监测网）,2009-2010年mohnarin中心网,ESBL阴性 大肠,ESBL阳性 大肠,肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌,天然耐药：青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平、达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺，头孢西丁耐药机制：产诱导型AmpC酶，三代头孢，舒巴坦是强诱导剂，治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮,铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素,耐药特征的定义,MDR (多重耐药)对3类抗生素耐药XDR (泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDR (全耐药)对所有抗生素耐药*,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,PDR,XDR,MDR,非MDR,鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素,嗜麦芽窄食单胞菌耐药特征及合理用药,天然耐药：对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药治疗：首选 SMZ 替卡西林/克拉维酸 左氧氟沙星、多西环素、头孢他啶,09-10年mohnarin中心网嗜麦芽 245株,强 调,药敏报告确定病原菌、提供用药参考药敏报告汇报前，要根据本地区、本医院的定期菌株分布和耐药谱合理经验用药,某三甲医院12年年三季度科室菌株分布,某三甲医院12年年三季度标本菌株分布,临床交流中常见问题,1、药敏试验中没做我们想用的药物？,可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报,举 例,2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？,按照CLSI标准，报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同。如肠杆菌科细菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI（Clinical and Laboratory Standard Institute）美国临床和实验室标准委员会,是美国国家标准协会最早认定的标准制定机构，是一个国际性的、学科间的、非盈利性的制定标准的教育组织，其制定的微生物临床检验标准及操作规程被视为 金标准1998年以来，卫生部将CLSI制定的药敏标准定为我国的部颁标准。抗菌药物敏感性试验执行标准根据全球实验室的细菌耐药数据，每年有更新。,CLSI药敏建议 举例,举例CLSI药敏标准中嗜麦芽窄食单胞菌抑菌圈直径和MIC解释标准,3、是否能将所用的药都做药敏试验,没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,4、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,不一定培养阳性不一定是感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,血培养的污染率,一般0.6-6%常见污染菌：凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、头状、孔氏）、棒状杆菌（G+b）、微球菌、丙酸杆菌单次血培养 凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌阳性，污染可能性分别为85、52、22 。,Vigan EF, Use of simulated blood cultures for antibiotic effect on time to detection of the two blood culture systems BacT/ALERT and BACTEC 9240 ， 2004,347株鲍曼不动杆菌定植率,痰液：53.2%引流液：38.8%分泌物：28.6%血：7.4%,研究中数据,5、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素给药剂量和给药时间、给药途径药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗铜绿假单胞菌所有抗菌药物治疗葡萄球菌属喹诺酮类治疗,6、涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报告所有镜检见到的细菌，包括正常菌群，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌、厌氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,7、取的是脓液标本，为何回报为无菌生长？,我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。抗菌药物后效应,8、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？,接种,回报结果,细菌鉴定,药敏试验,18-24h,18-24h,少数细菌生长慢，需要2-3天甚至更长时间才能见到菌落致病菌数