心肺复苏的实施

首都地区军队急救中心解放军总医院第一附属医院 急救部,心肺复苏（CPR）,突发心脏骤停是美国和加拿大死亡首要病因，每年120万人患急性心梗，33万病人因冠心病死于急诊室和院外。我国每年死于心脏猝死的人数高达54.4万。约占死亡总人数的5，但有上升趋势。,前言,现场及时进行CPR 可以挽救3540%生命；欧美一些发达国家有些城市有80%以上的成年人会此技术，病人的救活率41%；我国心脏骤停病人的救活率1%，我国心肺复苏公众普及却滞后于国外的一般水平。,前言,心跳骤停(SCA)常见的病因,心脏疾病：急性冠脉综合症（80）、心衰、心肌病、心内膜疾病、遗传性离子通道病、恶性心律失常等非心脏疾病：肺栓塞、中毒、溺水、触电、电解质失衡其他：手术及诊疗操作、迷走神经刺激反射、麻醉意外。,Brugada综合症发现者,临床的几个概念,心脏骤停 ：心脏泵血功能的突然停止，偶有自行恢复，但多数死亡。猝死：指看来健康的人、病情稳定或正在改善的患者，突然发生的非暴力性、未能预料的瞬间自然死亡。WHO规定其从发生到死亡的时间：1970年为24 h， 1976年为6 h，目前改为90%心跳骤停4min-实施CPR成功率约 60%心跳骤停6min-实施CPR成功率约 30%心跳骤停8min-实施CPR成功率约 20%心跳骤停10min-实施CPR成功率几乎为 0,心跳停止时间临床表现,出现头晕（3 s）突然意识丧失、昏迷，伴全身抽搐（10-20s）面色苍白或紫绀大动脉搏动消失、心音消失(立即出现) 呼吸没有(30s) 或不能正常呼吸（仅仅是喘息）双测瞳孔散大(30-40s)大小便失禁(60s),癫痫症状或濒死喘息！,2010指南生存链的变迁,1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 recognition，activation 2、尽早心肺复苏，着重于胸外按压 Early CPR 3、尽快除颤 Debrillation4、有效的高级生命支持 advanced life support5、综合的心脏骤停后治疗 Integrated postcardiac arrest care,2010年AHA ECC Adult Chain of Survival,2005指南,2010指南,1、心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息，施救者可能无法分辨。提高对心脏骤停的识别能力并立即进行心肺复苏。2、在检查反应时，应快速检查呼吸没有或不能正常呼吸（仅仅是喘息）启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。检查脉搏的时间不应超过10秒，没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED。,医务人员基础生命支持更改,医务人员基础生命支持,3、已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”;4、进一步强调进行高质量的心肺复苏；5、施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是 A-B-C）6、按压速率从大约100次/min 至少100次/min。7、成人的按压幅度45cm 至少约 5cm。8、继续强调缩短按压电击按压之间的时间。,基础生命支持程序改变,A Change of BLS From A-B-C to C-A-B,高质量心肺复苏是什么？,1、按压速率至少为100次/min: compression rate at least 100/min 2、成人按压幅度至少为5cm: 婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3（儿童约为5 cm，婴儿约 4 cm） compression depth 3、保证每次按压后胸部回弹； complete chest recoil4、尽可能减少胸外按压的中断； Minimizing interruptions5、避免过度通气 ； Avoiding excessive ventilation,现场判断与呼救,呼救,叫人帮忙拿除颤仪,判断意识,检查脉搏时要观察呼吸、咳嗽、运动,检查时间不应超过10秒！,胸部中央（两乳头与胸骨连线处）按压深度：至少5cm按压频率：至少100次/分按压与放松时间大致相等各占50%,C-胸外心脏按压compression,5cm,1、仰头抬颏法,A-开放气道（Airway ）,2、托颌法：适应于怀疑颈损伤患者，仅医务人员使用。,开放气道异物清除,首先清除口腔内可视的异物（如假牙、呕吐物等）怀疑有气道异物者立即鼓励患者咳嗽外，采用Hemilich法：心跳停搏采用仰卧位的胸部按压,B-人工呼吸,口对口；口对鼻；口对导管、面罩；球囊面罩装置通气；气管内插管；,人工呼吸,2010指南单一施救者对成人、儿童和婴儿施行急救时建议30:2按压吹气比並未变动。持续建仪急救人工呼吸的吹气约持续1秒，明显胸廓隆起。8至10次/min频率提供急救人工呼吸。确认高级呼吸道裝置的位置后，可以继续胸部按压(速率至少100次/min）且不再配合同期周期。,EC法,人工呼吸,C,E,过度通气危害！,过度通气会增加胸内压和颅内压，同时降低冠状动脉灌注和平均动脉压，降低存活率。潮气量应仅为400500ml(大约5-6ml/kg )，通气时间只有1秒钟。,鼓励医务人员对骤停病因展开施救,医务人员独自1人时看到一位患者突然倒下，如心脏原因立即启动急救系统、找到AED或除颤仪并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED除颤仪。溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约2min）后再启动急救系统。,系统,进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,2人：第一名施救者开始胸外按压；第二名求援并拿到AED(或除颤器）开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸；,3人：第一名施救者立即开始胸外按压；第二名施救者拿到AED(或除颤器)并求援；第三名施救者开放气道并进行通气。,电击时间：从心室颤动到电击的时间3min，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。双相波：150200J，单相波：360J。如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。电极位置：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。,电击治疗,1次电击方案与3次电击程序,两项新发表的人体研究治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,胸前捶击,2010指南胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,心肺复苏技术和装置,2010指南未发现心肺复苏时始终具有出色性能的装置，而且除了除颤器以外，其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率（应用和摆放装置有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏）这些需要更多的人员、培训和装置。在难以一直实施传统CRP的情况下（例如做一些辅助检查用于诊断时），可以考虑使用上述装置。,不再强调装置、药物和其他操作,2010指南强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。目前没有确定性临床证据可证明早期插管或给药物治疗可提高神经功能正常和出院率。,复苏时给药途径及药物,给药途径（IV/IO）：1、静脉IV：外周给药，注射药物后，用20ml盐水冲管，抬高肢体12分钟（静脉弹丸推注）；中心静脉给药2、骨髓内注射IO：,在急诊开展的骨髓内注射,复苏药物,阿托品新指南不再建议治疗无脉性电活动/心搏停止常规使用 肾上腺素每35分钟1mg/次，IV/IO。胺碘酮首剂300mg ，IV/IO，第二剂量150mg。血管加压素40U可替代首计量或第二次剂量的肾上腺素IV/IO,肾上腺素,作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。,胺碘酮,当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗无效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。,加强的心脏骤停后治疗,心脏骤停后治疗是2010指南的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，提出了应当集束化多科监护治疗的概念，内容细化了，首先还是脑保护、强调低温、脑电监测及癫痫控制。,低温治疗,低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点，并将在2010年指南中得到进一步的认可：全身性降温好还是局部低温好？首先选择头部降温其次是早期还是晚期低温治疗好？ 越早越好低温治疗的最佳温度控制在多少？3234 低温治疗的持续时间多长为宜？12h24h,1、对危险的评估，预防发生心脏骤的发生；2、