心律失常

心 律 失 常,心 房 颤 动,正常心脏各部位示意图,正常心电图,心脏正常传导组织示意图,正常心脏兴奋在心内的传导示意图,心房纤颤传导及心电示意图,心房纤颤示意图,概 述,心房颤动（简称房颤）是成人最常见的心律失常之一60岁以上的人群中房颤的发生率为1%，并随着年龄增大而增加，房颤的发生率逐年升高，到20世纪80年代末期同一人群房颤的发生率升高至9.1%。房颤降低心输出量可达25%以上，房颤也是缺血性脑卒中的原因之一，尤其是老年人，致残率和死亡率都相当高房颤的发作呈阵发性或持续性，阵发性房颤可见于正常人,概 述(二),心房纤颤心房纤颤是临床上最常见的持续性心律失常，可导致心衰血栓形成致栓噻，常见于老年人，伴有基础疾病，发病常与年龄有关，约39%心房纤颤患者具有家族史。房颤的致病通过编码基因，细通道编码基因，缝隙连接蛋白缩码基因，发生相关但白基因等。专家共识建议，房颤患者有明显基因者，应全方位考虑相关因素存在，制定出合理的治疗方案,病 因,在情绪激动，手术后，运动或急性酒精中毒是发生心脏与肺部疾病患者发生急性缺血，高碳酸血症，代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤持续性房颤常见于风湿性心脏病，冠心病，高血压病，甲亢，心肌病，缩窄性心包炎，感染性心内膜炎，心力衰竭以及慢性阻塞性肺疾病等患者对于某些易感人群，自主神经系统通过迷走或交感张力的增加可触发房颤，称之为神经源性房颤,分 类,房颤发生在无心肺疾病基础者，称为孤立性房颤首次发性房颤：首次发现的房颤，不论其有无症状和能否 自行恢复阵发性房颤：发作持续时间7天的房颤，一般48小时多 为自限性持续性房颤：发作时间超过7天的房颤，持续性房颤可以是 心律失常的首先表现，也可以由阵发性房颤反复发作发展为持续性房颤。持续性房颤一般不能自行恢复，药物转复的成功率较低，需电转复永久性房颤：为转复失败的或转复后24小时内又复发的房颤,临 床 表 现,房颤有无症状与心率，潜在功能状态，持续时间以及个体感觉有关，多数房颤病人有心悸，心前区不适，呼吸困难，乏力，头晕,晕厥不常见。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子因血流淤滞而出现在左心房或左心房心耳部，非瓣膜性房颤是常见的与脑梗死有关的心脏病，非瓣膜性房颤患者其脑卒中的危险性较无房颤者高出5-7倍，而瓣膜性房颤患者的栓塞率更高，为非房颤患者的17.6倍，房颤成为影响脑卒中发病率的唯一的独立危险因素。20%-25%的缺血性中风是心源性栓子所致,诊 断,心脏听诊示心率绝对不整，心音强弱不等,有脉差ECG特点：不等，脉搏短绌，还伴有基础心脏的相关体征正常p波消失，代之以一系列细小的形态不同的F波，频率在350-600次/分，R-R间隔绝对不等。QRS波形态与窦性相同心室律不规则120-180次/分，如并发度房室传导阻滞则心室率缓慢且规则，预激综合征伴房颤并旁道下传者心室率可快速达200次/分以上，QRS波群多数具有心室预激波动态心电图：对于阵发性房颤，发作时间距短暂且不易描记心电图者较为适用超声心动图：可发现是否有器质性心脏病，心腔大小，射血分数,鉴别诊断,判断房颤时畸形QRS波是室内差 异传导还是室性期前收缩较为困 难有时两者可以同时存在,治 疗 原 则（一）,一般治疗： 主要是通过治疗纠正可能的病因和发作诱因控制心室率： 适用于初发房颤或阵发急性房颤，维持窦律失败的持续性或慢性房颤，无症状老年患者，无转复适应症者。药物治疗可使用包括洋地黄类药物，钙通道拮抗剂，受体阻滞剂等药物，目标是使静息时心室率60-80次/分，运动时90-115次/分,治 疗 原 则（二）,洋地黄类药物：静脉推注毛花甙丙0.4mg，或用地高辛0.125-0.25mg口服，每日一次，注意：预激综合征并发 房颤时禁用洋地黄制剂 钙拮抗剂：常用的维拉帕米5mg，稀释后静脉注射或用维拉帕米每日40-80mg，分次口服 用于房颤复律的药物包括： 类：钠通道阻滞剂，又称膜稳定剂，以奎尼丁为代表 类普罗帕酮为代表 II类：延长动作电位时程药：又称钾通道阻滞剂 以胺碘酮为代表 类：钙通道阻滞剂以维拉帕米为代表,治 疗 原 则（三）,胺碘酮的用法：0.2 tid 口服一周后改为0.2 bid 一周后再改为0.2 qd 口服维持，改药可能有低血压，心动过缓，Q-T延长，胃肠道反应等。普罗帕酮的用法：45.-600mg 顿服或以普罗帕酮1.5-2mg/kg iv 推注，持续10-20分钟推完，可有低血压及负性肌力作用等不良反应。直流电复律，用于血流动力学不稳定或心功能明显降低或房颤并发预激综合征的患者应首选电复律，能量150-200J，同步除颤。,并 发 症 的 治 疗,阵发性房颤发作心室率过快时，可能引起血压降低甚至晕厥，这在并发预激综合征经旁路快速向前传或肥厚梗阻型心肌病心室率过快时容易发生，应立即施行电复律，无电复律条件者可静脉应用胺碘酮，用法：静脉应用2.5mg-5mg/kg，稀释后缓慢静滴。，有效后0.5-1mg/分静滴维持。,房颤血栓栓塞并发症的预防 （一）,风湿性心脏瓣膜病并发房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加，80岁以上人群中超过10%，非瓣膜病房颤血栓栓塞并发症较无房颤者增高4-5倍，临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个危险因素,房颤血栓栓塞并发症的预防（二）,高血压，糖尿病，充血性心力衰竭，既往血栓栓塞或一过性脑缺血（TAI）病史，高龄（75岁），尤其是女性，冠心病，左房扩大（50mm）,左室功能不全。60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞发生率0.55%，当伴有1个以上高危因素时，栓塞发生率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并伴随年龄增长而增长。一旦发生，约有半数致死或致残。,房颤血栓栓塞并发症的预防（三）,药物有：华法林 2.5mg 每日一次 口服从小剂量开始，注意从血倾向，定期了解凝血情况 ，自觉症状，过去有无从血倾向阿司匹林 300-325mg 口服 用于低度危险的年轻人或有华法林禁忌的患者使用,房颤血栓栓塞并发症的预防（四）,抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。近年来，世界卫生组织建议用国际标准比值（INR）作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使INR在2.0-3.0的范围，可获得最佳血栓效果，而出血率与安慰剂相近临床试验所用阿司匹林剂量每日75-325mg,但只有每日325mg达到有统计学差异的效果。其他抗凝，抗血小板药物或用药方案尚未证实其安全性和有效性,抑制脂肪酸氧化,曲美他嗪: 抑制脂肪酸氧化 刺激葡萄糖氧化 减低细胞内酸中毒Ranolazine: 抑制脂肪酸氧化 Etomoxir : 抑制肉碱丙酰转移酶(CPT)1Oxfennicine: 抑制CPT1Methylpalmoxirate: 抑制CPT1,Ref: Eur Heart J Supplements, Vol. 1(Suppl O) August 1999,辅酶 Q10又名泛醌（一）,抗氧化性，心血管系统的应用辅酶10的抗氧化性使其在动脉粥样硬化的形成和发展过程中具有一定的抑制作用。而且其抗氧化性使膜稳定、代谢性强心及逆转左室肥厚等良好作用， 抗肿瘤作用及免疫调节作用 治疗十二指肠溃疡及胃溃疡，增强人体免疫力功能以及缓解心绞痛方面有显著效果。抗皮肤皱纹和延缓皮肤衰老Q10可以通过口服来摄取，当细胞中含足够Q10即能量代谢会有所增强，清除自由基，缓解皱纹加重,辅酶 Q10又名泛醌（二）,其它用途辅助药物 他汀类的辅助药他汀类药物在抑制胆固醇合成的同时也会抑制体内辅酶10的生成，辅酶10 能够够迅速缓解他汀类引起的肌痛和疲劳抵消与他汀类药物有关的肌痛和肝脏损伤安全性口服辅酶10对多种心血管疾病有利，因此基于它的疗效和安全可靠的特性，即使长时间、口服大剂量辅酶10，患者也能很好耐受,再见,氯吡格雷,氯吡格雷是药物前体，它能在肝脏内通过细胞色素P4503A4（CYP3A4）及CYP2C19转化为活性代谢产物从而与血小板表面上的P2Y12ADP受体的不可逆性结合来抑制血小板的机制并不一致。氯吡