诊断学：呕血

,诊断学 第十一节呕血 ( hematemesis ) 长沙医学院,课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求： 掌握：呕血定义,与咯血的区别、临床表现 熟悉： 呕血常见原因、伴随症状和问诊要点,教学重点与教学难点 重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现 难点：寻找呕血原因教学方法： 课堂讲授法教学手段： 多媒体教学,第十一节 呕血 一.概述呕血定义: 是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,屈氏韧带（十二指肠悬韧带）,70岁男性患者因上腹痛十余天，呕吐暗红色液1天入院内科，于今日早上突然呕吐150ML，呼吸促，即转ICU监护，查：面色苍白、皮肤湿冷，血压90/53mmHg，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。血常规示Hb84g/L。既往“乙肝”病史40年。问题：1.患者症状属于？根据患者表现评估程度？ 2.可能原因？,二.病因(一)消化系统疾病 1.食管疾病 反流性食管炎 食管憩室炎,食管癌 食管贲门粘膜撕裂（Mollory-Weiss综合征） 食管异物 门脉高压:食管静脉曲张（常见病因）,2.胃和十二指肠疾病消化性溃疡（常见病因）急性糜烂出血性胃炎（常见病因） 胃癌（常见病因）,胃泌素瘤胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy) 消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。 克罗恩病,3.门静脉高压引起的:食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血,门脉高压 三联征,1.脾大 2.腹水 3.侧枝循环 腹壁静脉曲张,(二)上消化道邻近器官或组织疾病 1.胆道系统疾病 胆道结石 胆道蛔虫 胆囊癌 壶腹癌 大量血液流入十二指肠 导致呕血,(三)全身性疾病 1.血液疾病 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病 血友病:凝血因子缺乏 霍奇金病,2.感染性疾病流行性出血热 登革热暴发型肝炎 败血症3.结缔组织病系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎累及上消化道,临床上导致呕血最常见的四大原因： 1 消化性溃疡 2 食官静脉曲张破裂出血 3 急性糜烂性出血性胃炎 4 胃癌,三.临床表现(一)呕血与黑便 1.呕血 鲜红色或暗红色:食管部位出血 棕褐色: 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白2.黑便 肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化亚铁，粪便呈柏油样黑色。,（二）失血性周围循环衰竭 1.失血在10%以下:多无明显临床表现 2.失血在10-20%时: 头晕 无力 其它可正常 3.失血在20%以上时: 急性失血症状: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快,4.失血在30%以上时: 急性周围循环衰竭 神志不清 面色苍白 心率加快 脉搏细速 血压下降 呼吸急促,(三)血液学改变 1.血红蛋白 HB 血红蛋白 男： 120一160g/L 女： 110一150g/L 2.血细胞比容逐渐降低 HCT 血细胞比容 男性约为4050 女性约为3748,(四)其他:大量呕血时 1.氮质血症: 血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。 2.发热,四.伴随症状(一)上腹痛 1.消化性溃疡: 中青年 慢性发作性上腹痛 周期性 节律性 2.胃癌 中老年人 慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。,(二)肝脾肿大 1.肝硬化门静脉高压 脾肿大 蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉曲张 腹水 肝功能异常:,2.肝癌肝区疼痛 肝大 质硬 表面凹凸不平或有结节AFP(甲胎蛋白)升高,（三）黄疸 胆结石 胆囊炎 化脓性胆管炎等（四）皮肤粘膜出血 白血病 过敏性紫癜 原发性血小板减少性紫癜,五.问诊要点(一)确定是否是呕血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。 (二)呕血诱因 饮酒 粗糙食物 药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、 保太松、利血平 情绪紧张过度劳累、饮食失调,(三)呕血颜色3.咖啡色 胃内病变 出血量少 出血速慢2.鲜红色 食管病变 大量出血 出血速快,(四)呕血量 1.大便隐血试验阳性 成人每日消化道出血5-10ml 2.黑便 每日消化道出血50-100ml 3.呕血 胃内血容量 250-300ml,(五)患者一般情况 口渴 头晕 黑矇 心悸 出汗 昏厥 昏倒,（六）过去病史溃疡病史 肝病史长期服药史：阿司匹林,咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡、肝硬化 肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心症状 呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状出血颜色 鲜红 暗红、棕红、鲜红血混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无（吞下可有） 有、柏油样，可持续数日出血后痰 常有血痰数日 无痰性状,作业与思考一、名词解释 呕血: 上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二、判断题有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血。（ ）来源于口、鼻出血属上消化道出血。（ ）,三、简答题 简述呕血的常见原因？ 1 消化性溃疡 2 食官静脉曲张破裂出血 3 急性糜烂性出血性胃炎 4 胃癌,四、选择题A型题1 关于呕血，下列哪项不正确？A 病因最多见于消化性溃疡B 出血方式为呕出C 血中混有食物残渣、胃液D 酸碱反应为碱性E 出血前有上腹部不适、恶心、呕吐,2 呕血最常见的疾病是：（ ）A 消化性溃疡B 食管静脉曲张破裂出血C 胃癌D 急性胃粘膜病变E 急性出血性胃炎,3 呕血是指：（ ）A 屈氏韧带以上的消化道出血B 幽门以上的器官C 十二指肠以上的消化器官D 小肠以上的消化器官E 结肠以上的消化器官,4 呕血的颜色：（ ）A 出血量大时咖啡色B 出血速度快时咖啡色 C 出血量大出血速度快时鲜红D 出血量小时