临床输血规范与安全输血

临床输血规范与安全输血,济南血站 李小飞 2015.9.18,一、概述二、临床输血规范与相关法律法规三、输血前、中、后的管理四、紧急输血预案五、成分输血六、特殊输血七、病例分析,主 要 内 容,一、概述输血是临床上治疗和抢救病人常用的医疗措施；输血不仅能抢救病人也会带来一些输血不良反应。,血液的使用,1、依法依规 2、输血管理(Blood Management) 4R规则尽量减少不必要的输血Preventing a blood transfusion to the patient who doesnt need one选择适宜的病人，采用正确的血制品，在恬当的时机以适合的剂量进行输血。Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does,二、输血相关法律法规,1、中华人民共和国献血法2、医疗机构临床用血管理办法（卫生部85号令）3、临床输血技术规范4、山东省医院输血科（血库）基本标准 5、山东省医院临床输血管理规程,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）,完善临床用血管理制度,临床输血规范与输血管理,临床输血技术规范,第一章 总则第二章 输血申请第三章 受血者血样采集与送检第四章 交叉配血第五章 血液入库、核对、储存第六章 发血第七章 输血,山东省医院临床输血管理规程,第一章 总则第二章 输血培训 第三章 输血前检查 第四章 输血申请 第五章 血液保护 第六章 受血者血样采集与送检 第七章 交叉配血 第八章血液发放 第九章血液输注 第十章输血（不良）反应 第十一章血液报废 第十二章附则,输血科（血库）标准,第一章总则第二章组织管理：二级及以上医院成立临床输血管理委员会,二甲级医院输血科（血库）标准,三、输血前、中、后的管理,临床输血申请,严格掌握输血适应征履行输血前告知义务，填写临床输血治疗同意书；无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历填写临床输血申请单：主治医师逐项、准确填写急诊用血连同患者血标本一起送交输血科非急诊用血连同患者血标本于预定输血日期前一天送交输血科,输血前管理,临床输血申请,第二十条（85号令）：医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。,患者血标本采集,2名医护人员（至少1名注册护士）持临床输血申请单在床旁核对患者有关信息后，采集血标本据文献报道,错误输血的原因：10%源于医生处方和护士采样、36%在医院血库操作、其中血样收集和管理占51%，而床边核对环节失败占所有操作程序错误的25%血液标本是安全输血的源头！,输血前管理,采集血液标本注意事项,量：3ml溶血标本必须重新采集严禁从输液管中抽取血标本采集血标本后，必须在输血申请单上全名签字，注明抽血时间，精确到“分”交叉配血试验的血标本必须是3天之内的，若抗体筛选阳性、大量输血患者必须是24小时之内的医护人员或经培训专门人员送检，严禁患者家属送检血标本,输血前管理,血液制品交接,医护人员或经培训专门人员取血携取血单与专用取血盒于输血科人员逐项核对正确无误后双方全面签字核对内容：患者姓名、性别、住院号、床号、血型、有效期、配血试验结果、保存血的外观、血袋编码用血患者姓名、血液品种以取血单为准输血前的核对至关重要，是防止输血工作错误的关键,输血前管理,血液外观有下列情形一律不得领取,标签破损、字迹不清血袋有破损、漏血现象血液中有明显凝块血浆呈乳糜样或暗灰色血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒未摇动时血浆层与细细胞层分界不清或交界面上出现溶血红细胞层呈紫红色过期或其它需查证的情况配血者、复检者、发血者、取血者共同签名,输血前管理,输血前临床注意事项,告知患者或亲属：一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医护人员发热患者需输血时应将体温降至38以下取回血液应尽快给患者输注（30分钟内），不得自行贮存输注前将血袋内血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡所有血液制剂内不得加入任何药物输血时两名护士再次核对：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等确认交叉配血试验结果相符再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期无误后全名签字,输血前管理,输血前评估,输血前评估病情摘要（病人基本情况、贫血程度、凝血障碍、有无创面弥漫性渗血、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄因素、输血目的等）：输血知情同意书签字： 是 / 否 输血史： 有 / 无 ABO血型：A型 / B型 / O型 / AB型 Rh(D) 血型：阳性 / 阴性输血前相关检查：HGB g/L，HCT %，PLT x109/L， PT / APTT 秒预估出血量： ml备血量：同型悬浮红细胞 U，同型冰冻血浆 ml，同型血小板 U同型 。 配合型(血型、血液类别、血量): 医师签字： 20 年 月 日 时 分,输血要求,符合标准的输血器输血前后需用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输注不同献血者的血液制剂，前一袋输尽后，生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注病毒灭活血浆输注速度以5-10ml/分为宜血小板领取后应以病人能耐受的最大速度立即输注，一次输注时间不应超过半小时冷沉淀应在融化后2小时内完成输注，以病人能耐受的最快速度输入，一般应在半小时内完成输注,输血中管理,输血中注意事项,遵循先慢后快原则 前15min要慢，严密观察病情变化输血开始前、开始时、输血后15min以及输血过程中每30min1次、输血结束后每30min1次连续2次对患者病情进行监测记录记录输注血液制剂种类和数量,输血中管理,输血不良反应的处理,减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，同时观察剩余血液外观立即抽取患者血液，检测患者血红蛋白，血清胆红素，直接抗人球蛋白试验变化情况记录患者出入量，观察尿色变化，尽早检测尿常规及尿血红蛋白抢救的同时，及时报告值班医师及上级医师、输血科值班人员、医院相关部门2名以上人员核对血袋标签、血液交叉试验记录，临床输血申请单及病史各项内容细菌污染性输血时，抽取患者血液做细菌学检测，在患者直系亲属、医院、采供血机构3方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检测或实施封袋处理,输血中管理,输血不良反应的处理流程图,立即停止输液，更换输液管，改换生理盐水,报告医生并遵医嘱给药,严密观察病情变化做好记录,填写输血反应记录，报血库、上级医生和单位相关部门,封存血袋和输液器，抽血患者血样送输血科,输血后一般流程,临床输血记录单随病历永久保存备查对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述对输血效果进行评估，并记录在病历中输完血后血袋立即封闭并返回输血科，至少在26冰箱中保存1天有输血不良反应的填写输血不良反应回馈单，送输血科,输血后管理,输血监测及输血后效果评价输血监测 监测日期：20 年 月 日血液类别 、血型 、血量、开始时间 时间15分钟观察有无不良反应结束时间并观察有无不良反应血液类别、血型、血量开始时间15分钟观察有无不良反应结束时间并观察有无不良反应:无/有: 无/有:无/有: 无/有:无/有: 无/有:无/有: 无/有:无/有: 无/有:无/有: 无/有:无/有: 无/有:无/有: 无/有备注(如术中输血评价、输血交接、不良反应及处理等)：麻醉医师签字 20 年 月 日 时 分输血效果评价总出血量： ml(手术及创伤输血病人填写)实际用血量：同型悬浮红细胞 U，同型冰冻血浆 ml，同型血小板 U，同型 。配合型（血型、血液类别、血量): 输血不良反应: 无/ 有( 发热， 过敏， 溶血， 血红蛋白尿， 细菌， 其他 ）实验室检查：HGB g/L,HCT %,PLT x109/L,PT /APTT 秒评价描述： 医师签字 20 年 月 日 时 分,四、紧急输血预案特殊情况紧急抢救输血推荐方案（中国医师协会输血科医师分会 中华医学会临床输血学分会）1ABO疑难血型患者紧急抢救输血2ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血3. RhD阴性患者紧急抢救输血 4. 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血,现代成分输血的理念,科学合理有效,五、成分输血,1、去白悬浮红细胞血红蛋白含量：1U(200ml) 18g 1.5U (300ml) 27g 2U(400ml) 36g剂量：60公斤成年人：2U悬浮红提高血红蛋 白浓度10g/L或红细胞比容0.03。,2、洗涤红红细胞血红蛋白含量： 2U(400ml) 36g剂量：60公斤成年人：3U悬浮红提高血红蛋白浓度10g/L。保存：2-6,24小时，4小时内输完适应症：1、对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者 2、有输血发热反应的贫血患者 3、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 4、高血钾及肝肾功能障碍的患者需要输血 5、？自身免疫性溶血性贫血患者,3、病毒灭活冰冻血浆血浆蛋白含量：50g/L输注剂量：10ml/kg凝血因子的浓度将上升25-50%。,4、冷沉淀冷沉淀制品一般是由2U（400ml）全血分离200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1袋（国内计为1U）。其容量大约为25ml5ml/袋。其中主要含有凝血因子（F）80IU、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子（vwF)、纤维粘连蛋白(Fn)、凝血因子等。,冷沉淀的用量,（1）输注剂量应根据患者所患疾病及临床状况而定一般冷沉淀的应用剂量为12-24U.（2）大量输血时，纤维蛋白原被稀释至低于1.0g/L，可输冷沉淀20U.（3）纤维蛋白原缺乏的成人患者，剂量一般为16U,3天输注一次。（4）没有持续性消耗和大出血的患者可以按2U/10kg体重提高纤维蛋白原0.5g/L. (参考输血治疗学）,5、单采血小板 单采血小板（apheresis platelets）:使用血细胞分离机在无菌密闭的条件下,从单个供体内分离采集血小板成分称为机器单采血小板，含有的血小板数量至少在2.51011以上。,单采血小板的用量,（1）成人每次输1个治疗量（1袋）。体重60Kg患者，理想血小板数可提高30 109/L速度：80-100滴/分钟，患者能耐受的最快速度（2）儿童根据体重或体表面积来算：10ml/kg,1、冷自身抗体患者的输血提高室温(24左右)血袋预温(37)输血时随时观察输血状况,六、特殊输血,（1）将血袋置于3538水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15分钟左右取出备用；（2）加温的血液控制在32，不得超过35，水温不得超过38，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应；（3）加温过的血液要尽快输注，因故未能输注不得再入冰箱保存；（4）有条件可用血液加温器给血液加温,血袋预温方法,2、温自身抗体：主要为Rh定型困难，掩盖同种抗体1、患者自身的红细胞已经致敏,配血时次侧配血管多为阳性。2、直抗强阳性的溶血性贫血患者，尽量不要输血。3、有反应格局的患者选择其抗体阴性的血液输注。4、一般选择次侧管凝集程度轻于直接抗体实验管的血液输给患者。,3、Rh阴性患者的输血Rh血型Rh阳性和Rh阴性D抗原性仅次于A、B抗原抗D的出现，免疫产生，持续多年2/3 Rh阴性的人能免疫产生抗D抗D的行为：高蛋白，抗人球蛋白或酶试验反应好，酶技术加强,D不完全型与输血,献血者为弱D抗原，作为RhD阳性血液(AABB)标准受血者为弱D抗原，作为RhD阴性受血者(AABB标准),Rh阴性患者的输血,Rh阴性患者的输血应当遵循以下原则：（1）患者有抗D，必须输Rh阴性红细胞；（2）患者无抗D，首选Rh阴性红细胞，避免患者可能产生抗D给将来带来的一系列相关难题；（3）患者无抗D，贫血或失血危及患者生命，没有Rh阴性血，立即采用“配合性输血”，挽救患者生命；当然这种情况下要首先向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在输血同意书中注明，此外配血时应采用多种方法力求抗D不漏检（如酶型Rh抗体）。,4、大出血患者成分血的“打包”应用,国内建议：大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），建议红细胞：血浆：血小板：冷沉淀以1:1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板+10U冷沉淀）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFa。 国外建议：目前大部分采取输血打包法(transfusion packages) 即：5U PRBC+5U FFP+2U 血小板（400ml全血制成的浓缩血小板）。研究结果表明用“打包法”输血可极大地改善输血操作和大量出血患者的生存率。,妇科大出血的两篇重要文章,1、2014产后出血预防与处理指南作者：相关专家组 来源：中华妇产科杂志 日期：2014-10-222、大量出血怎么办？来自丹麦哥本哈根大学的 Johansson PI 教授总结了如何处理大量出血的临床经验，发表于 2014 年 11 月 BLOOD 杂志的“How I Treat”系列。,七、病例介绍,病例1：新生儿体内高效价抗-D遮蔽RhD抗原1例报道患者出生一天，黄疸严重，地市级医院转入山东大学齐鲁儿童医院，入院检查：患儿皮肤、巩膜黄染严重，血型A型，Rh试管法和微柱凝胶法均显示为阴性，直接抗球蛋白实验强阳性，送入本血站要求血型定型和新生儿溶血病的血型抗体检测。,病例2因正反定型不符发现cisAB罕见血型一例,cisAB,cisAB,cisAB,o,o,病例3、