鼻咽癌的靶区勾画

鼻咽癌的靶区勾画,中国鼻咽癌的分布地域、种族、家族,检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。,八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期,T分期 T1局限于鼻咽 T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3侵犯颅底、翼内肌 T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期 N0影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a咽后淋巴结转移 N1b单侧b、a区淋巴结转移且直径3cm N2双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3、b区淋巴结转移M分期 M0无远处转移 M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）,临床分期,期T1N0M0 期T1N1a1bM0，T2N01bM0 期T12N2M0，T3N02M0 a期T13N3M0，T4N03M0 b期任何T、N和M1,分期修订要点,咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期；颅神经侵犯为T4期；T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素；用咀嚼肌间隙替代颞下窝；咽后淋巴结转移归为N1a期；N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。,体表标记与基本照射野,颅底线体表标记,鼻咽腔体表标记,耳前野,面颈联合大野,耳后野,切迹34cm,面 前 野,常规全颈前切线野,特殊全颈前切线野,颈侧垂直野,颈侧缩小野,1角,2角,一侧耳前野耳后野照射 钴60剂量比1:1,双眶下野,眶前野,眶上野,下颈锁骨上区常规切线野,全颈后切线野,切迹上34cm,下颈锁骨上区特殊切线野,鼻咽癌IMRT治疗的优势,1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布3.有效提高放射治疗增益比物理效应、生物效应4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量,GTV,大体肿瘤体积 （GTV）指肿瘤临床灶，为临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶。(GTV-nx/GTV-nd)nx nasopharynxnd node,GTV,治疗体积,照射体积,CTV,PTV,危及器官,ICRU50、62号报告是总原则,CTV,临床靶体积（CTV）亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cm。CTV1高危亚临床灶CTV2预防照射区,GTV,治疗体积,照射体积,CTV,PTV,危及器官,PTV,计划靶体积（PTV）照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围 ;CTV+0.5cm。,GTV,治疗体积,照射体积,CTV,PTV,危及器官,病历资料,李某某，男性，46岁主诉：鼻衄20天现病史:20天前在无明显诱因下出现鼻衄，量约20ml，色鲜红，无头痛、复视等。查体专科情况：鼻咽右侧壁见菜花样新生物，右咽鼓管咽口、咽隐窝被肿物侵犯，表面粗糙。双颈未及肿大淋巴结，颅神经阴性。辅助检查： 病理：（鼻咽）鳞状细胞癌级。 胸片、B超、骨ECT示：未见明显异常。鼻咽MR：,T1WI,T1WI+C,T2WI,GTV-nx,GTV-nx,CTV1,CTV2,咽后淋巴结异常虽然属于淋巴结转移，但在靶区勾画中我们还是将其归入GTVnx中的。(7276Gy),CTV1在GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.51cm，向后外扩0.30.5cm。CTV1需包括鼻咽全部粘膜层及其下方0.5cm，破裂孔、岩尖、蝶骨基底部。 (6064Gy),CTV1,肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯几率（4418)。 因此，CTV1需包括全部鼻咽粘膜及其下0.5cm。,CTV1,CTV1,咽隐窝(+)，破裂孔包括在CTV1内咽旁(+)，卵园孔包括在CTV1内,咽旁侵犯时，CTV1需包括舟状窝、卵园孔。颈动脉鞘受侵时，则颈动脉鞘需包括在CTV1内。如果咽后LN转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内。,舟状窝,颈动脉鞘,CTV1,仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔，只需包完头长肌即可。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，CTV1仅需包括斜坡皮质。,CTV1,CTV2在CTV1向前、上下、两侧各外扩0.51cm，向后扩0.30.5cm。CTV2需包颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、后组筛窦、蝶窦下1/31/2、咽后间隙、咽旁间隙、翼突、上颌窦后壁。,破裂孔,卵圆孔,圆孔,翼腭窝,鼻腔后份,翼突,上颌窦后壁,CTV2,蝶窦下1/31/2,上颌窦后壁,PTV1,(5054Gy),CTV2,咽隐窝(-)，破裂孔包括在CTV2内咽旁(-)，卵园孔包括在CTV2内,仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV2只需包完斜坡皮质即可。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，CTV2需包完斜坡髓腔。,CTV2,乳突尖消失平面，二腹肌出现，区淋巴结出现，CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙。,CTV2,乳突尖,在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开且后界向后延至斜方肌前缘，包括Va区LN,CTV2一般包括胸锁乳突肌厚度的1/3-1/2，如其有明确浸润则包1/2-全部，胸锁乳突肌下间隙需全部包在CTV2。,CTV2,CTV2上界在CTV1外两层，下界到环状软骨水平。区和b区我们一般是放在下颈部单前野常规垂直照射内，故在环状软骨下缘区结束区开始层面CTV2就结束。,患者左上颈a有一枚未达诊断标准的淋巴结。诊断标准是：LN最短径1cm；或LN中央出现坏死（不论其大小）；或LN成簇、成串；或LN包膜外侵但是，由于双侧上颈部为高危淋巴结转移区。因此，我们特别将其勾画出来，并给予60Gy 以上的照射剂量。,64GY的剂量曲线,CTV2从鼻咽部延续至颈部（中上颈）颈部CTV2设置对于双侧或一侧颈淋巴结阴性患者，CTV2应包括双侧或一侧a、b、和a区；对a、b、或a其中一区颈淋巴结阳性患者， CTV2应扩大至同侧和b区；对区或b区阳性患者，CTV2须包括至同侧锁骨上区。CTV2一般不需包括a区、b和区这些区域。若a区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2包括b区淋巴结及包括患侧颌下腺。,CTV2,Beam Arrangement,0,59,102,130,230,258,301,重要器官的限制剂量,脑干： D350Gy晶体： 6Gy视神经： 5055 Gy，最大70Gy视交叉： 4550 Gy，最大65Gy垂体： 50Gy腮腺： D33 35Gy脊髓： D1cc 45Gy颞颌关节： 60Gy颞叶： D10 60Gy,76GY,64GY,54GY,64GY,45GY,计划评价,计划评价(DVH),计划评价(DVH),45GY,总 结,目前，对于GTV 的定义基本趋于一致, 为鼻咽原发肿瘤和颈部转移淋巴结, 处方剂量70Gy, CT 和MRI 能互补使鼻咽原发肿瘤勾画更准确。 而对于C