药物治疗糖尿病

04/23/2009,1,糖尿病降糖药治疗广德县人民医院内二科 范淑允,糖尿病的发病机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,胰 腺,糖尿病的治疗策略,口服降糖药物,噻唑烷二酮类,磺酰脲类,-糖苷酶抑制剂,双胍类,DPP-抑制剂,格列奈类,口服降糖药物,口服降糖药物的作用部位,磺脲类药物,磺脲类药物的作用机制,刺激胰岛素分泌,不降低肝糖生成,肝脏,血糖控制,不增加葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,我院现有品种,优降糖 格列吡嗪 达美康 糖适平 亚莫利,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性,目前临床已停用,肾脏排泄量不足5,磺脲类药物：数种制剂比较,磺脲类药物的适应症,单纯饮食、运动治疗不满意，有一定胰岛功能者均可使用。肥胖者用磺脲类要特别注意加强饮食控制。,磺脲类药物的禁忌症,1. 严重肝肾功能不全2. 合并严重感染、创伤及大手术期间3. 酮症酸中毒4. 孕妇5. 对磺脲过敏,磺脲类药物的不良反应,1. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻2. 肝功能损害3. 皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹4. 低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）,餐时血糖调节剂,我院现有产品,非磺酰脲类胰岛素促泌剂,（餐时血糖调节剂）有促进胰岛素分泌的作用，类似磺酰脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌避免24小时连续刺激胰岛素分泌低血糖较少，一般不产生夜间低血糖体重增加不明显,瑞格列奈(诺和龙)的副作用,低血糖视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。,轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用,92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,双胍类药物,格华止,双胍类药物作用机制,不增加胰岛素分泌,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-In磺脲lin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,双胍类：二甲双胍,优点减少肝脏葡萄糖产生罕见低血糖安全性高体重增加少对血脂有益减少大血管并发症(UKPDS),缺点罕见乳酸酸中毒胃肠道反应达到50%不耐受达到4%禁忌症 肾功能损害（Ccr65岁） 缺氧状态(心肺功能不全),应用范围广泛，可用于糖耐量减退的干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选,二甲双胍的服用方法,从小剂量开始服用，每次250mg（格华止半片），日服23次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）,1. 噻格列酮：1982年（日本），降血糖，减肥2.曲格列酮：1997年FDA批准 2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.罗格列酮（文迪雅，Avandia）， 1999年FDA批准4.吡格列酮（艾汀，Actos） 1999年FDA批准,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,我院现有产品,文迪雅 瑞彤,适应症,经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者。本品可单独应用，也可与磺酰脲类或双胍类合用治疗：单用磺酰脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。,不良反应及注意点,贫血水肿使用中观察肝功能女性使用避孕药者，可能避孕失效严重心衰者忌用起效较慢，2-3周后血糖开始下降,-葡萄糖苷酶抑制剂,我院现有品种,拜唐苹,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,没有阿卡波糖有阿卡波糖,空肠,回肠,空肠,回肠,没有阿卡波糖,有阿卡波糖,碳水化合物吸收,碳水化合物,阿卡波糖降糖机制：延缓碳水化合物的吸收,-葡萄糖苷酶抑制剂,适应症用于2型糖尿病治疗也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善以上二类药物的效果(UKPDS证明)对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用-葡萄糖苷酶抑制剂，可改善血糖控制服药方法从小剂量开始，缓慢增加剂量；在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果。,不良反应,腹胀、胀气、腹泻、排气过多一般不产生低血糖与磺脲、胰岛素联用产生低血糖时 口服葡萄糖或静注葡萄糖,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.个别患者出现黄疸,-葡萄糖苷酶抑制引起不良反应的原因,糖,十二指肠,空肠,回肠,大肠,排气、腹部鼓胀、腹泻,时 间,血 糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症,18岁以下儿童；患肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl；肝硬化；营养不良、缺铁性贫血；妊娠、哺乳。,DPP-抑制剂,DPP-抑制剂的作用机制,餐前及餐后葡萄糖水平,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放,摄食,胰高血糖素(GLP-1), 肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,胰岛素(GLP-1& GIP), 葡萄糖依赖性的, 葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的GIP,Beta cellsAlpha cells, 外周组织对葡萄的摄取,现有药物品种,DPP-4抑制剂小结,在2型糖尿病的多重作用 胰岛素释放具有血糖依耐性 减少肝糖生成 提高外周组织葡萄糖利用 饱腹感 细胞的保护/再生/恢复适应症 配合饮食控制和运动，改善2型糖尿病患者的血糖控制不良反应 主要为胃肠道反应，FDA警告胰腺炎风险；可能出现超敏反应；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎 不增加体重 低血糖发生率少,服用口服降糖药的注意事项,注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗 不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物,胰岛素降糖治疗,适应症,1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）以下情况：口服降糖药疗效不佳者口服降糖药有明显不良反应或禁忌使用者伴有眼、心血管、肝、肾病变者合并感染、创伤、手术、妊娠的病人,胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,胰岛素分类,动物胰岛素：主要是猪和牛胰岛素生物合成人胰岛素：中效胰岛素：中性低精蛋白锌胰岛素 （诺和灵N）短效胰岛素：中性可溶性人胰岛素 （诺和灵R）预混胰岛素：中效+短效胰岛素 （诺和灵30R、甘舒林30R，优思林50R）,胰岛素分类,生物合成人胰岛素类似物：24小时基础胰岛素：甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）超短效胰岛素：门冬胰岛素（诺和锐）预混胰岛素：双相门冬胰岛素（诺和锐30）,各类胰岛素作用时间,起效时间 药效持续时间 短效胰岛素 0.5-1hr 6-8hr 其中诺和锐 10-20min 3-5hr 中效胰岛素 1-1.5hr 18-24hr 长效胰岛素 4-6hr 24-36hr 其中来得时 1-2hr 24hr 混合胰岛素 30min内 18-24hr,中性胰岛素注射液,药物的效用时间（小时） 0 2 4 6 8 10 12,中性胰岛素注射液可用于：皮下注射 静脉注射无色澄清溶液,起始作用时间：0.5-1小时最大作用时间：2-4小时作用持续时间：5-7小时,人胰岛素的局限性,不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式。餐前30分钟注射胰岛素依从性差。皮下注射胰岛素后，血浆胰岛素的浓度在45-120分钟达到峰值，因此需要餐前30分钟注射。但是有超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素，导致病人在两餐间可能发生低血糖。,速效胰岛素类似物诺和锐,迅速解离，起效时间10-20分钟，达峰时间40分钟。显著降低严重夜间低血糖事件的发生率。餐时注射，提供更灵活的生活方式。,诺和锐 餐前立即注射，灵活方便,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量,睡前使用长效胰岛素类似物 甘精胰岛素（来得时）,长效胰岛素类似物甘精胰岛素,甘精胰岛素理想的基础胰岛素,平稳，无峰值夜间低血糖少，空腹血糖控制好作用时间24小时，每天只需注射1次血糖控制稳定，“个体间”和“个体内”变异很小澄清溶液，无需再次混匀，注射方便,不良反应,低血糖反应 过敏反应 胰岛素水肿 屈光不正，视物模糊 胰岛素抵抗 局部反应 体重增加,笔芯,使用中的笔芯在室温（ 25C)以下可保存四星期使用中的诺和笔 ，不可放入冰箱,胰岛素的携带,避免阳光直射避免用干冰避免长时间震荡需准备备用的胰岛素乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带,糖尿病的胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,注射胰岛素有哪些工具？,胰岛素注射器,胰岛素注射笔,胰岛素高压注射器,胰岛素泵,糖尿病胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案补充（联合）治疗,继续口服降糖药物，原药物剂量不变从早餐前或者睡前中、长效胰岛素（诺和灵N)为了维持良好的血糖控制（空腹血糖7.0mmol/L)。所需胰岛素日剂量大于30单位，停用口服降糖药物，采用胰岛素替代治疗,胰岛素治疗方案替代治疗,方案一：早餐前、晚餐前注射预混胰岛素。 优点：方便，依从性好，疼痛少。 缺点：午餐后、空腹血糖较不好控制，午餐前、睡前 较易发生低血糖反应。方案二：三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，睡前注射时间宜晚。 优点：可将空腹和三餐后血糖均控制在理想水平。 缺点：注射胰岛素次数多，不方便。,胰岛素治疗的注意事项,按时定时进餐适当锻炼；锻炼的时间也宜固定，尤其对1型糖尿病。情绪稳定经常监测血和尿糖,低血糖的注意事项,随身携带急救卡,及时监测血糖，并记录,糖尿病代谢控制目标,应用进展,鼻腔或口腔 通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%，临床不实用。肺吸 经肺吸入胰岛素雾化剂，比较更接近胰岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，已在临床应用，但其胰岛素的生物利用度明显低。,直肠给药 通过直肠黏膜吸收胰岛素，生物利用度差及血药浓度不稳定，使用不方便，未能推广应用。 口服 利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对