诊法

中医基础理论,诊 法,诊法-又称四诊 即望、闻、问、切，是中医诊察疾病的方法,第一节 望 诊1、概念：凭借医生的视觉，对人体神、色、形、态、五官、舌象等进行有目的地观察，以了解健康状况、测知病情的方法。 2、内容： （1）望神（2）望色 （3）望形态（4）望头颈五官（5）望皮肤 （6）望二阴 （7）望舌 （8）望小儿食指络脉（9）望排出物,一、望 神,（一）概说1、有关概念（1）神指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，是神气与神志的综合判断。 神是对生命现象的高度概括。（2）望神从整体生命活力的综合表现，来诊察病情的方法。,2、望神的原理,神是生命之主宰，为人身三宝之一，与精气关系密切。神可以通过色泽形态的综合表现流露于外。,3、望神的意义,通过望神，可以从总体了解脏腑精气之盛衰，生机之存亡。以此决病情之轻重安危，预后之善恶。 “得神者昌，失神者亡” 素问移精变气论,（二）望神的主要内容,1、神情：神志和面部表情 2、目光 3、气色：皮肤和体表的色泽 4、体态：姿态自如否，体形丰满否 5、其他：声息、舌象、脉象,（三）神态的分类与判断,按神的盛衰、病的轻重，可以将神大体分为：得神、失神、假神、少神、神乱五大类。 下面根据望神的方法，列出各类的表现特点和主病意义,1、得 神,表现：神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。意义：提示正气充足，精气充盛，是健康的表现，即使为病也是正气未伤，精气未衰，属病轻。(亚健康),2、少 神,表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。,意义：提示正气不足，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。,3、失 神,表现：精神萎糜，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。,意义：提示正气大伤，精气亏虚，多见于慢性久病病人，属病重。,4、假 神,表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。,意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。,5、神 乱,焦虑恐惧多属虚证，可见于脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致狂躁不安多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致淡漠痴呆多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致卒然昏倒多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致,二、望 面 色,（一） 概念：（又称：色诊） 是通过观察病人面部皮肤的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。,（二）色诊的原理,1、五脏外应五色2、气血为生色之本3、面为气血汇聚之处4、面有脏腑的分属部位色泽为脏腑气血之外荣，面部为色泽变化之最显部位。,（三）常色与病色,1、常色概念：即正常的、无病的颜色。特点：明润、含蓄望诊遵经：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”医门法律：“神藏则色藏，神露则色露”。,主色：是人生来就有的基本的面色，属个体体质，一生基本不变，故称为主色。“五脏之色，随五行之人而见，百岁不变，故为主色也。” （医宗金鉴四诊心法要诀）客色：因季节、气候不同而发生正常变化的颜色。“四时之色，随四时加临，推迁不移，故为客色也。”（同上）,2、病色,概念：即因病而发生异常改变的颜色特点：晦暗或暴露根据疾病的轻重与病性之不同，病色又可分为善色与恶色两大类,（1）病色的善色即面色虽暴露但仍光明润泽。属轻病、新病、阳证，易于治疗，预后较好，称为“气至”。,（2）病色的恶色即面色枯槁晦暗，没有光泽。属重病、久病、阴证，不易治疗，预后较差，称为“气不至”。,（四）五色主病,1、白色主寒证苍白而滞主虚证淡白而薄 *血虚淡白无华 *阳、气虚晃白虚浮主脱证（脱血、夺气、亡阳）惨白无血,2、黄色,主脾虚淡黄、萎黄（兼枯）主停湿黄滞、面黄虚浮主黄疸面目一身俱黄（尿亦多数黄） *阳黄湿与热合（熏蒸发黄鲜明如橘皮色 *阴黄湿与寒合（郁结发黄）晦暗如烟熏色注：多属脾病，脾主湿。,3、赤色,主火热满面通红实热主阴虚两颧潮红虚热主戴阳艳红如妆浮游不定假热,4、青色,主风证（肝风）青筋显露于局部， 如小儿惊风眉间鼻柱唇周发青。主瘀证（包括气滞血瘀） *心肺瘀阻多青紫 *肝脾瘀结多青黄主寒痛 卒病多淡青（在脉） 久病多青黄带黑（入骨）注：多属肝病，肝藏血，通于风,5、黑色,主肾亏 阳虚火衰温运不及黑如淡墨 阴枯水竭物干则焦黑而焦干主水饮局部发暗（目眶发黑）主沉寒、久瘀黑夹青黄 *青黑为沉寒（见青色） *黧黑（黑中带黄）为久瘀。注：多属肾病，肾为水主骨。,（1）面肿主有水湿阳水：眼睑、颜面先肿，皮薄光亮，发病较速者外感风邪，肺失宣肃阴水：下肢先肿,面色晃白，发病缓慢者脾肾虚损，,以耳垂为中心红肿疼痛，压痛（痄腮）外感温热毒邪,（2）腮肿,口眼歪斜,但见一侧口眼歪斜，眼不能闭风邪中络,口眼歪斜伴有半身不遂，肝风挟痰，闭阻经络,望颈项,瘿瘤：颈前喉结旁突起包块，可随吞咽而上下移动（甲状腺肿）肝郁气结痰凝或与地方水土有关,瘰疬：颈侧豆状肿块，累累如串珠，推之仍可移动（淋巴结肿）痰气或痰火互结,望咽喉,咽喉病征关乎多经多脏病变，又以肺、胃与肾为多。 正常状态：色泽淡红润滑；形态无肿，无分泌物；功能、呼吸、发声、吞咽畅通无阻。 ”,病态表现红肿烂脓,（1）红肿火、热上炎肿胀赤痛肺胃实热微肿微痛，嫩红阴亏虚火（肾）（2）漫肿痰湿与热相搏色赤：火热偏甚（上壅）色灰：痰湿偏重（停聚） （3）溃烂湿火蕴毒色深红为实色淡白夹虚,望五官,望目原理：目为肝窍、心之使、上系于脑，又五脏六腑之精气皆上注于目，故主病关系诸脏而以肝心为主。意义：目为“见微知著”的典型部位。目光（眼神）为望神的主要指标 “凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要” （重订通俗伤寒论）,（ 1 ）色泽异常,睑胞暗黑肾亏、痰饮、长期失眠。,目赤主火热实证,目黄（白睛发黄）黄疸主症,目眦淡白（睑内也淡）血虚,（2）形状异常,眼胞浮肿水肿（先见之证）眼窝凹陷亡津、脱液重症眼球突出 “怒目而视状”肝郁化火与痰相结合（肝经上络于目） 针眼、眼丹风热或脾胃蕴热上攻,汗管瘤,附：五轮学说,望排出物,望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法望排出物总的规律：凡色白、清稀者多虚证、寒证凡色黄、稠浊者多实证、热证,（一）望痰涎1、痰痰白清稀或夹有灰暗点寒痰痰黄稠有块热痰痰少而粘，不易咯出燥痰痰白滑，量多，易于咯出湿痰痰中带血，色鲜红（咯血）肺阴亏或肝火犯肺咯脓血腥臭痰肺痈,2、涎多涎喜唾清稀虚寒粘浊湿热口角流涎醒时多因脾虚不摄睡时多因胃中积热（虫积，食滞 ）,（二）望呕吐物呕吐物清稀无酸臭寒呕呕吐物秽浊酸臭味热呕吐出不消化食物味酸腐伤食呕吐黄绿苦水肝胆湿热或郁热呕吐清水痰涎，胃有振水音痰饮,（三）望大便清稀水样寒湿褐黄糜样湿热完谷不化阳虚（肾） 大便燥结，干如羊屎肠道津亏或阴虚血燥大便如粘冻，挟有脓血湿热蕴结大肠，大肠传导失司，多见于痢疾,（四）望小便小便清长属虚寒证小便短黄属实热证尿中带血属热伤血络或脾肾不固尿有砂石多见于石淋尿浑浊如米泔或如脂膏湿热下注或脾肾亏损,第二节 闻 诊,闻诊概说 1、概念：医生运用听觉与嗅觉，观察病人声音与气味变化的诊察方法 2、内容： （1）听诊（2）嗅诊,一、听声音,概念：是通过听辨病人的各种声响变化来诊察病情的方法。具体包括发声、语言、气息等方面的异常 。原理：声音的发出是脏腑气机鼓荡于内，而传导于外的结果；五音、五声内应五脏,（一）正常声音,1. 一般特征 （1）语声自然：发声自然、音调和谐、刚柔相济 ；语言流畅、应答自如、语言明确（2）无异常杂音 （二）生理差异（三）情志反应,（二）病变声音,1.发声异常 :主要辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟等总体规律： 凡语声高亢有力，声音连续者，多属阳证、热证、实证凡语声低微细弱，懒言，声音断续，或前重后轻，多属阴证、虚证、寒证（1）声重发声粗重浊邪阻鼻窍，肺气不宣多属外感风寒或湿浊阻滞,（2）音哑、失音语声嘶哑者，为音哑，语而无声者，为失音外邪犯肺(金实不鸣)暴病卒感、气息有力（寒闭、热灼、痰阻）肺肾阴虚(金破不鸣)久病渐至、气息无力 （3）鼻鼾（4）呻吟有力为实证，无力为病久夹虚。,（5）惊呼突然发出的尖锐叫声小儿惊风（风痰）成人有剧痛之疾（骨节间病）,2. 语言异常,（1）谵语、郑声 皆为神识不清而语序失常，皆主心神受病，证候危重 谵语语无伦次，声高有力属实证（热扰心神）郑声言语重复（断续）出语怯弱属虚证（心气散乱） 谵语之证，有虚实之分：实者为病，其声必高，其气必壮，其色必赢，其脉必强，多昏糊烦躁，唤之亦不理睬，是热犯心神也。虚者为病，其声低微，语言反复，其气必短，其色必萎，其脉必无力。凡其自言自语，喃喃不休或惊恐不安，或问之不应，答之不知所云，沉迷昏睡，似寐非寐，呼之即醒，旋之迷糊不清者，此乃心神将脱矣。实为谵语，虚为郑声,（2）狂言、独语 皆为神志错乱，语意怪异；皆主心窍受蒙，精神病证狂 言怒骂无常，妄言妄为，不避亲疏主痰火，瘀热上蒙 ，属阳证 独语喃喃自语，首尾不续，见人欲止独语主气郁，痰湿上蒙，属阴证,（3）错语语言错乱，语后自知，神志一般正常，是心气不足，神时失养所致（4）言謇指神志清楚、思维正常而吐字困难，或吐字不清多因风痰所致，为中风先兆或后遗症,3. 呼吸异常,（1）喘呼吸困难，进出费力，甚至张口抬肩鼻翼煽动肺肾气机出入不利实喘：邪壅于肺、气失肃降声高气粗、息涌而长、呼出为快虚喘：肺虚及肾、气失摄纳声低气怯、息短不续、得吸为快,（2）哮喘且喉间鸣响（如水鸣声），多呈反复阵发痰饮伏肺，外感引动，反复发作喘与哮的鉴别哮必兼喘，喘未必兼哮哮以声响言，喘以气息言,（3）短气 呼吸短促、息急而难续邪实阻滞胸膈短促有力、不喜平卧正虚诸气不举短促无力、不欲坐起（4）少气呼吸细微，气少不足以息，多伴声音低怯 诸气不足,4. 咳嗽,邪实咳声有力，频频不止 正虚咳声无力，时显时隐 寒闭咳声紧闷 火热咳声急迫 湿阻咳声重浊 燥伤咳声清脆 风袭（鼓动）咽痒即咳附：百日咳咳声阵发，短促痉挛，如鸡鸣声。,百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的“鸡鸣”样吸气性吼声，如未得到及时有效的治疗，病程可迁延数个月左右，故称“百日咳”。本病传染性很强，常引起流行。患儿的年龄越小，病情越重，可因并发肺炎、脑病而死亡，由于菌苗的广泛接种，我国百日咳的流行已大大减少。,5. 呕吐,邪实吐势较猛、呕声壮厉正虚吐势较缓、呕声低弱寒（饮）吐物清稀（清彻）热（湿）吐物粘浊（混浊）,6. 呃逆,实证：客邪扰胃高亢短促，频作有力，见于新病虚证：气虚不降低沉无力，良久复作，见于久病 前者极轻，多可不治自愈；后者极重，为胃气欲绝之兆“新病闻呃，非火即寒；久病闻呃，胃气欲绝也”形色外诊简摩,呃逆即打嗝，指气从胃中上逆，喉间频频作声，声音急而短促。是一个生理上常见的现象，由横膈膜痉挛收缩引起的。,7. 嗳气,食滞胃脘嗳气酸腐，食后易作（多兼脘胀） 胃气自虚嗳气无味，声音低沉（多属年老、体弱）肝气犯胃嗳气无味，声音响亮（多随情志改变）,8. 太息 、呵欠、喷嚏,太息为气郁：如肝气郁结，心气不舒，多为情志病变呵欠为清阳不升，多阴盛阳虚之体 喷嚏主表证（上感外感 ），新病初期即见为邪初犯表，病位尚浅；病后中途复现为里邪达表，病位转浅,9. 肠鸣 (自学）,鸣如水流声水饮（流走肠间）鸣如气击声中虚（肠胃空虚）鸣如雷鸣声风寒湿邪（下迫肠间 ）,二、 嗅气味,（一）病体气味,1.口鼻气味口气秽臭肠胃积热口气酸腐食滞于胃鼻气腥臭鼻渊（风湿郁热 ）,人体气味是脏腑气化活动的产物，异常气味则是邪气干扰气化，气血津液发生质变的结果 嗅气味可以探测内脏气血津液的寒热，燥湿变化,2. 汗气,病人身有汗味可知病已出汗汗膻味风湿郁热，久蕴肌肤腋下随汗散发阵阵臊臭味者湿热内蕴，可见于狐臭病,痰浊腥臭热毒肺痈鼻涕腥臭湿热鼻渊痰涎清淡寒饮内停鼻涕清淡风寒感冒,3. 痰、涕之气,4. 二便之气,1、大便之气肠间病变 腐臭难闻热滞肠间淡腥臭微脾胃虚寒酸臭如败卵食滞肠间2、小便之气膀胱与下焦病变臊甚湿热下注淡甚下焦虚寒,5. 经、带、恶露之气,气味重浊下焦湿热气味腥淡寒湿下注,淡清无味虚寒 气味酸馊食滞秽浊酸臭实热气味平淡气滞,6. 呕吐物之气,（二）病室气味,病室臭气触人瘟疫重症病室有血腥气大失血病室有尿臊气尿毒症（水毒）病室有烂果味重症消渴（糖尿）病室有尸臭味脏腑败坏之症,第三节 问 诊,问诊概说 1、概念：是医生通过对病人（或陪诊者）进行有目的地询问了解一些当前不能直接观察到的疾病现象，来诊察病情的方法 2、内容：自觉症状、病程经过和既往状况等,一、 问诊的意义和方法,（一）问诊的意义 能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料 能直接了解病人之所苦，掌握病情重心 是轻浅疾病的主要依据,素问征四失论：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”,景岳全书：“诊病之要领，临证之首务”,十问歌（景岳全书）(总诀) 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,（二）问诊的方法,1.询问次序 根据内容提纲，按序系统询问2.询问重点 分别症征主次，围绕主诉展开3.询问技巧 （1）注意态度 （2）注意用语 （3）注意环境 （4）注意引导 （5）注意场合、对象 (6)注意轻重缓急,二、 问诊的内容,（一）一般情况 （二）主诉:它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间往往是当前疾病的主要矛盾所在要点： 选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间,（三）现病史,1.发病情况 起病原由起病时间 2.病变过程 症象演变 病势演变,3.诊疗经过 他人诊断 他人治疗 4.现在症,（四）既往史,1.既往健康状况 2.既往患病状况,（五）个人生活史,1.生活经历 2.精神情志 3.饮食起居4.婚姻生育,（六）家族史 （略）,三、问现在症,（一）问寒热 概念：寒热怕冷与发热 意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据 常见类型:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热,恶寒严重畏怯得温不减衣被、喜近火阴寒盛畏寒隐约畏怯得温则缓阳气衰,2.但寒不热 主里寒证,(1)但恶寒阴寒内盛（里寒实证） (2) 但畏寒阳气内虚（里虚寒 ）,1.恶寒发热主外感表证,(1)恶寒重、发热轻风寒表证 (2)发热重、恶寒轻风热表证 (3)发热轻、恶风伤风、风湿表证,3.但热不寒 主里热证,（1）壮热持续高热（39以上）多数不恶寒而反恶热气分热盛（2）微热发热不高（38以下）或仅自觉发热阴虚内热热自骨蒸气郁生热郁怒则盛 气虚发热烦劳则张,(3)潮热热势起伏如潮汐之有定时阳明热结（腑实）日晡热盛 ,多兼，腹满便秘 湿温郁蒸（中焦）午后热显,多为身热不扬，不能自觉 阴虚火旺（阴分）有热自骨蒸之感夜间热显,4. 寒热往来主半表半里证,（1）发无定时少阳感邪 （2） 发有定时疟疾伏邪,（二）问 汗,问汗的意义 通过问汗，可以直接了解阳气的盛衰，津液的存亡，间接了解邪气的性质和病位的浅深 问汗的方法与分类 根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问,1.有汗无汗,（1）身热无汗寒、湿闭表 （2）身热有汗风热袭表（表热实证，中风表虚） 里热炽盛（里热实证） （3）有热无汗 津液亏虚阴盛阳衰（4）无热有汗卫阳素虚,2. 特殊汗出,（1）自汗阳、气自虚 （2）盗汗阴虚内热 （3）绝汗 亡阴之汗汗出如油，暖而粘手 亡阳之汗大汗淋漓，冷而清稀 （4）战汗 汗出热退，脉静身凉正胜邪退汗出热不减，脉急烦燥邪胜正退,3. 局部汗出,（1）头汗 上焦火热鼻额热汗蒸蒸。中焦湿热齐颈而还。下焦亡阳额头冷汗淋漓（2）手足汗出 脾胃湿热汗出粘，温脾胃虚弱汗出清、凉阳明燥热内结身热汗多太阴寒湿内困身冷汗多,（3）半身汗出 左右半身汗出风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出风湿郁热为主（痿擘证） （4）心胸汗出 劳则汗多心脾气血两亏烦则汗多心肾水火不交,（三）问饮食,概念 问饮食询问（了解）病人饮水与进食的情况 作用 能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气） ，津液之盛衰,1.饮水情况,（1）口渴多饮津液内耗 里热炽盛渴喜冷饮，伴身热多汗肾元大亏渴喜热饮，伴消瘦多尿 （2）口不渴饮津液未伤寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者,（3）渴不多饮津液不能上承苗窍轻、浅热证伤津较轻，稍饮即可阴分有热口干，饮水无益痰饮、湿热内阻渴欲饮热,多饮则不舒瘀血内阻口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦渴但饮水，但饮后反吐， 伴小腹胀满，小便不利,2.进食情况,（1）饮食减退脾胃虚弱 不欲食为主痰湿、食阻不敢食（食之不舒）（2）厌食 食物积滞恶闻食味 痰热湿热厌恶油荤 妇娠恶阻伴经断受孕,（3）消谷善饥胃火炽盛食多便结胃强脾弱食多便泄 （4）饥而不食胃阴不足饥而不欲食中焦湿热饥而不能食（5）食物偏嗜（6）饮食进退与“除中”,3.问口味,（1）口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃（2）口苦肝胆火热（3）口甜湿热蕴脾（4）口酸肝胃不调，或食滞于胃（5）口咸肾虚水泛（6）口腻痰湿中阻 （7）口涩燥热伤津,（四）问二便,概念 问二便：大便、小便 作用不仅同问饮食一样是直接了解内脏寒热虚实变化的重要依据，而且其反映的脏腑更多，病位更深；,1.问大便,（1）质量异常 大便秘结肠胃热结腹满胀痛阴虚血亏腹无所苦肝脾气滞坠胀欲便肺脾气虚努挣无力阳虚寒凝小便反清,大便泄泻,中焦寒湿水注（稀水）脾胃气虚便溏（糊状）脾肾阳虚下利清谷（便清、完谷）暑热挟湿急迫粘浊（色深、味臭）,大便夹杂,完谷不化阳气虚甚（不能化谷）粘液便湿热积滞交阻肠间脓血便热蕴肠间，灼伤血络,溏结不调,时结时溏多属肝脾不调先结后溏脾虚湿滞、湿热内结,（2）排便感异常,肛门灼热大肠有热排便不爽大肠气滞（湿热、肝郁、食滞）里急后重湿热阻滞大肠肛门气坠中气下陷滑脱失禁脾胃气衰，肾气不固,2.问小便,（1）质量异常 尿多:属肾气不固（津液漏泄）尿少阴虚液枯色偏深，必口燥、舌干阳虚水停色偏淡，必口淡，身肿小便频数膀胱湿热急而不畅，色深 肾虚不固急而失控，色淡,小便癃闭：小便不畅，点滴而出为癃小便不通，点滴不出为闭意义：下焦湿热急胀、色深 肾虚不化无力、色淡瘀、石阻结掣痛，色平,（2）排尿感异常,小便涩痛 湿热下注小便余沥肾虚气衰、膀胱湿热小便失禁气虚不固遗尿 睡眠遗尿肾气未充 （小儿）神昏遗尿心气散乱 （危重病）,（五）问疼痛,疼痛产生的机制 邪实阻滞“不通则痛” 正虚失养“不荣则痛” 问疼痛的一般方法 （1）问清性质，以别病因之性质(怎么痛)（2）问清部位，以别病位之所在(那里痛)（3）问清喜恶、缓急，以别病机之虚实,1. 问疼痛的性质,（1）胀痛气滞、气壅 （2）刺痛血瘀（3）走窜痛气滞、风袭（4）固定痛血瘀、湿着（5）冷痛寒凝、阳虚（温煦不及）（6）灼痛火热、阴虚（灼伤脉络）,（7）重痛湿困（8）掣痛风扰（9）绞痛邪实闭阻、气机不通（10）空痛有形之精血不充（11）隐痛正虚不荣，脉络空虚（12）酸痛湿着或正虚,2.问痛处,（1）头痛阳明头痛前额，进及眉棱厥阴头痛巅顶，内连目系太阳头痛后枕，连及项背督脉头痛脑内，空痛少阳头痛两侧，连及耳周 注：临床一般结合头痛的性质、程度来进一步诊断,（2）胸痛多和心肺有关（3）胁痛 多属肝胆和少阳经脉病变（4）胃脘痛 实痛食后痛剧 虚痛食后痛减,（5）腹痛,明确部位定病位分析疼痛性质、兼症定病因、病性分清喜恶定病机,脾胃,肝,肾、膀胱、大小肠,（6）肩背痛和督脉、三阳经脉有关（7）腰痛腰脊连骶而痛督脉受病腰二侧为主肾脏受病腰侧，横连肋腹带脉受病,(8)四肢痛四肢肉痛肌肉风湿四肢筋痛筋脉风湿四肢节痛骨节风湿 (9)周身疼痛新病骤起，持续不减，按之不舒外邪袭表（风寒为主）久病渐至，时轻时重，按之则舒气血久亏,3.问痛势,（1）程度与缓急痛势急剧，持续不减邪实痛势渐缓，时作时止正虚（2）恶喜与诱因 疼痛喜按，按之痛减为虚 疼痛拒按，按之益甚为实 得温痛减，得冷痛增寒证 得凉痛减，得暖痛剧热证,（六）问睡眠,寤寐的机理：主宰于心，根本于阴阳，依赖于气血。阴阳调和，则卫气出入有度，乃能寤寐正常,1.失眠,(1)阴虚阳旺类证心烦不寝，不易入睡(2)营血亏虚类证心悸寝浅，睡短易醒(3)痰火内扰类证烦闷不安，寝而惊醒(4)胃浊扰心类证胃脘不舒，夜卧不安,2. 嗜睡,（1）痰湿内盛类证 困重嗜睡，头目昏沉（2）元气虚弱类证困倦嗜卧，少气乏力（3）阳衰阴盛类证精神疲惫、迷糊似睡,（七）问经带,作用 不仅是妇科病的诊断依据，也是一般疾病全身病理变化的反映。故问经带，可以作为内科疾病的辨证依据 妇科诊断特点：（1）妇科以血为用，其症多关乎血（2）病位以冲任为枢，肝脾为主，久多及肾,1.月经,（1）经期异常 月经先期 血分有热量多质稠色鲜红气虚不摄量多质稀色淡月经后期血亏不充血淡质稀寒凝胞宫血暗紫有块，经行腹痛 经期错乱多因肝气郁滞或脾肾虚损,（2）经量异常,月经过多血分有热量多质稠色鲜红气虚不摄量多质稀色淡月经过少血亏不充、肾精不足血淡质稀，多伴后期寒凝、瘀阻胞宫血暗紫有块，经行腹痛,崩漏热伤冲任，迫血妄行色红而多呈崩瘀阻胞宫色暗反复呈漏气虚、精亏不摄量多质稀色淡闭经虚者责之血亏不充、肾精不足实者多责之寒凝、痰湿或瘀阻胞宫,（3）经色、经质异常质稠色鲜红血分热炽质稀色淡属虚（血虚、精亏）夹有血块属寒凝、瘀血阻滞（4）痛经寒凝经前痛，小腹怕冷而有血块瘀阻血暗紫有块，经行腹痛 ，经后痛减气血两虚经后疼痛，喜揉按,（二）带下,1、白带 多属寒湿下注或脾肾阳虚 2、黄带 多属湿热下注 3、赤白带 多属肝经湿热下注,1. 妊娠病胎动下血-先兆流产妊娠头晕目眩,肢肿-当防子痫2. 产后病恶露过多,鲜红有臭气-血热恶露量少有块,小腹痛拒按瘀血,（三）胎产,（八）问头身胸腹其它不适,1.头晕（1）概念头昏自觉昏暗不清为主（静感） 头眩自觉物体转动为主（动感）（2）分类 风阳上亢头晕目眩（如乘舟车）痰湿内阻头晕昏沉（天昏地暗）气血亏虚头晕目暗精髓空虚头晕脑鸣,古人将头晕的病因归纳为“风、火、痰、虚”四个类型。,2.胸闷: 指胸部有自外向内的压迫之感， 呼吸欠畅多为心肺病变3.心悸: 指心慌心跳，甚至不能自主的 症状，包括：惊悸、怔忡4.脘痞： 指胃脘部有堵塞痞闷之感，多 属脾胃病变5.胁胀（满）：多属肝胆病变,6.腹胀肠腑气滞拒按，大便不通脾虚气滞喜按，大便反溏 肝郁气滞喜揉，大便不调7.身重 风水犯肺身重肿胀，不失有力脾虚湿困身重困倦，四肢无力8.麻木肢麻为主偏血亏风袭肢木为主偏气弱、痰阻,第四节 切 诊,概 述 概念-是医生用手的触觉在病人体表的一定部位进行触、摸、按、压，以了解疾病内在变化和体表反应的一种诊察方法。 分类-分脉诊和按诊两类。,一、脉诊,略,二、 按 诊,（一）概 说1概念：医生用手直接触及病人躯体的一定部位，以了解其局部组织形质改变的诊察方法,、按诊的意义,（）直接触及病体，体征客观可靠之极（）突出反映形质是判定器质病变的重要依据（）对内脏气血与邪气之虚实状况具有重要意义,、按诊的方法,（）基本姿势一般操作：病人仰卧，屈膝放松胸腹医生站立病人右侧，用右手切按特殊情况须要求病人侧身，或作松