肺炎CAP等

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP),CAP?,附院呼吸内二科临床本科,1,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,2,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）,概述病原学诊断病情评价抗微生物治疗,3,CAP流行病学,在美国每年约有560万人发病，死亡率居第六位，感染性疾病中居第一位院外治疗CAP患者死亡率约15%需住院治疗CAP患者死亡率约 1214%(25%)需入住ICU者死亡率约40%(50-60%),4,病原学,50%的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体没有一种可适用于一切病原体的检测方法CAP往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染。（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平明显升高而诊断。）,5,CAP常见病原菌(国外),CAP主要病原菌,7,我国CAP致病原的构成（上海）,黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003:3:321-324,8,临床表现,症状畏寒、发热、咳嗽、胸痛、脓性痰、呼吸困难、呼吸急促体征,9,CAP的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或65岁有基础病 如：COPD、支扩、糖尿病、肾衰、充血性心力衰竭、脑血管意外,17,CAP住院治疗指征,RR30bpm、BP90/60mmHg、HR125bpm、T40C或35 C，昏迷，伴有肺外感染实验室检查：WBC20109/L, N1109/L, Hb9mg/dl, HCT30% 动脉血PH7.35, PaO250mmHg 肾功能Cr1.2mg/dl , BUN20mg/dl,18,CAP住院治疗指征（续）,感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常社会因素：如缺少稳定家庭负责任的护理者，至少留观2448小时具备上述情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗,19,入住ICU的指征,次要标准呼吸频率30次/分PaO2/FIO2250双肺或多叶肺炎收缩压90mmHg舒张压50%脓毒性休克急性肾衰 (或4小时尿量2mg/dl),20,CAP的分组与治疗（ATS）,门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素住院非ICU有心肺病史和/或其他危险因素无心肺病史和无危险因素入住ICU无铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素,21,1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素,肺炎链球菌肺炎支原体/肺炎衣原体（单独或混合感染）流感嗜血杆菌呼吸道病毒杂菌军团菌结核分支杆菌地方性真菌,新一代大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或多西环素,22,2、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素,耐药肺炎链球菌（DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染肠道G - 杆菌厌氧菌呼吸道病毒军团菌属结核杆菌、卡氏肺囊虫真菌,-内酰胺类（口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸），或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟）+大环内酯类，或单用氟喹诺酮类,23,3、住院非ICUa. 有心肺病史和/或其他危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体、衣原体混合非典型性致病菌肠道G - 杆菌呼吸道病毒杂菌吸入（厌氧菌）、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫,静脉使用-内酰胺类（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）+静脈或口服大环内酯类或强力霉素，或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类IV 3代头孢+New fluoroquinolone,24,3、住院非ICUb、无心肺病史和其他危险因素,肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合非典型性致病菌呼吸道病毒军团菌属杂菌结核菌、真菌、卡氏肺囊虫,静脉单用阿奇霉素; 如大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和-内酰胺类（头孢2）；或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类,25,4、入住ICUa、无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G - 杆菌金葡菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌、真菌,静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脈大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类。,26,4、入住ICUb、有铜绿假单胞菌感染的危险因素,铜绿假单胞菌+肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G - 杆菌金葡菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌、真菌,IV 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+环丙沙星，IV 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉非抗假单孢菌类+氟喹诺酮类,27,治 疗,发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素710d、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7d肺炎链球菌感染治疗710d，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗1014d长期使用激素者疗程要大于14d,28,临床病程,美国胸科学会(ATS)关于CAP的治疗指南认为，绝大部分CAP经治疗后3天能获得临床改善，这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗）指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔8小时测定2次），WBC。当开始口服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会问题可以出院,29,初始治疗无效的处理,在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应或病情在24h内恶化应考虑以下4种原因：抗菌药物选择不当非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病,30,总 结,首先要考虑影响病原体的因素（如有无心肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素等）对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定院内还是院外治疗然后根据患者的分级选用合适的抗生素用药后评价治疗效果,31,起始正确分层准确,32,细菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,33,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜(多糖)的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,34,肺炎链球菌电镜图片,35,肺炎链球菌显微镜图片,36,病 理,分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕；少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,37,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,38,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,39,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征,40,并发症,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿,41,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,42,右中叶肺炎正位片,X线检查,43,右中叶肺炎右侧位片,44,诊 断,症状体征血常规胸片病原学,45,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,46,1.金黄色葡萄球菌肺炎,47,2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养,48,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,49,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,50,51,肺泡内大量的曲霉菌丝,52,4.肺结核,结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片,53,干酪性肺炎X线正位片,54,右侧包裹性积液,55,5.肺 癌,多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片,56,右下肺癌X线正位片,57,58,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,59,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,60,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,61,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,62,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极