急性左心衰病人的护理

急性左心衰病人的护理,张楗钧 荣昌县人民医院,？,什么是急性左心衰病因与发病机制临床表现抢救配合与护理,心力衰竭指由不同原因引起的心肌机械收缩力减弱，心室舒张功能不全、心脏各部舒张活动失调、心脏前后负荷过重或异常，引起心功能失代偿，即使在有足够静脉回流的情况下，由于心脏泵血功能减退，其排血量不足以满足机体组织代谢需要，同时伴有运动耐量减低所产生的临床病理生理综合征。常是各种心血管疾病的最终结局。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及血流灌注不足为主要特征，同时还伴有神经内分泌激活，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，而且，在这一过程中，使心肌的生物学特征也发生改变，引发了一系列复杂的分子和细胞机制的变化，导致心肌从结构、功能和表型的改变，即心肌重塑的病理生理过程。,一、概述,二、心力衰竭的分级,临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为4级：级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起过度乏力、呼吸困难和心悸。级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。级：体力活动完全受限，不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。,急性左心力衰是指由于各种原因引起心肌收缩力急剧减退，使左心排血量骤然下降，不能满足机体需要，产生动脉系统供血不足的一种急症。具有发病急、死亡率高的特点，是心血管内科常见急症之一，死亡率可高达23%。临床表现为晕厥、休克、急性肺水肿、心脏骤停，应进行抢救性治疗。,急性左心力衰的概念,三、病因和发病机制,1.病因 心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰。（1）急性心肌病变 如高血压危象；与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、急性心肌炎等，引起心肌收缩无力。（2）急性心脏容量负荷加重 如严重的瓣膜狭窄、流出道梗阻；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性反流；补液过快、过多等。（3）严重心律失常 在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常。,2.发病机制,心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续发展，血管反应减弱，血压逐步下降，严重者可出现心源性休克。,1.感染是心衰最常见的诱因之一，尤以呼吸道感染为最多。2.过度的体力活动和情绪激动。3.电解质紊乱与酸碱平衡失调。4.心律失常特别是快速性心律失常。5.妊娠和分娩。6.输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快或过多。7.洋地黄过量或不足。8.药物作用，如某些抑制心肌收缩力的药物。9.伴发其他疾病，如肺、肝、肾、血液、内分泌疾病、肿瘤、严重缺氧等均可加重心力衰竭。10.麻醉与手术。11.其他：出血与贫血、肺栓塞等。总之，凡影响心脏活动的因素均可诱发或加重心力衰竭。,心衰的诱因,患者表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40/min，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷，同时频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。患者常取坐位，两腿下垂，极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色苍白，极重者可因脑缺氧而致神志模糊。左心室增大，心尖搏动向左下移位，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。两肺满布粗湿罗音或水泡音，甚至有哮喘（心源性哮喘）的存在。,四、临床表现,晕厥：由于心排血量减少引起脑部缺血而发生短暂的意识丧失。发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现。休克：除原有心脏体征外，出现血压下降、脉压差减小、心率增快、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色苍白、尿量减少、烦躁不安的表现。,四、临床表现,02,02,01,急性肺水肿：急性左心衰主要表现为急性肺水肿。由于严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉或肺毛细血管压力急剧升高，液体自毛细血管漏至肺间质、肺泡甚至气道所致。表现为突然的气急，口唇发绀，端坐呼吸，严重者咳出粉红色泡沫样痰。肺部可听到哮鸣音和水泡音，心率增快，严重时呈奔马律。急性心肌梗死引起心力衰竭者常有剧烈疼痛。心搏骤停：表现为心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大。,四、临床表现,03,04,体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外)，也可用止血带四肢轮扎，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。氧疗 通过氧疗将血氧饱和度维持在95%-98%水平非常重要，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。首先应保证有开放的气道，立即予6-8L/min的高流量鼻管吸氧，病情特别严重者可给予面罩给氧或采用无气管插管的通气支持，包括持续气道正压通气（CPAP）或无创性正压机械通气（NIPPV）。以上措施无法提高氧供时才使用气管插管。给氧时在氧气湿化瓶加入50%的酒精，以使肺泡内的泡沫表面张力下降而破裂，有利于肺泡通气功能改善，但注意吸入时间不宜过长，以免引起酒精中毒。如病人不能耐受，可降低酒精浓度至30%或给予间断吸入。,？,抢救配合与护理,1,2,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。（1）吗啡：是治疗急性肺水肿有效地药物。吗啡可减弱中枢交感冲动而使外周静脉和小动脉扩张而减轻心脏负荷；其镇静作用又可减轻患者躁动所带来的额外心脏负担。早期即给予3-5mg吗啡静注，必要时可重复应用一次。老年人应减量或改为肌注。用药后严密监测病情变化及呼吸困难缓解情况，焦虑减轻说明病情缓解。吗啡的不良反应有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐。出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗药纳洛酮0.4-1mg拮抗。有脑出血、神志障碍、慢性肺部疾病的患者禁用。（2）襻利尿剂快速利尿：以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。如呋塞米20-40mg静注，布美他尼1-2mg静注。避免利尿过度引起的低钾及血容量急剧降低引起的休克。（3）血管扩张剂：通过扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，改善心脏功能。可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静滴，严格按医嘱定时监测血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量。可以单用，也可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。,3,抢救配合与护理,（4）洋地黄制剂：尤其适用于快速房颤或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷丙0.4-0.8mg，2h后酌情再给0.2-0.4mg。应先利尿后强心，避免左、右心室排血量不均衡而加重肺淤血和肺水肿。（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静注给药，可起辅助作用。,抢救配合与护理,病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化。心理护理 恐惧或焦虑可导致交感神经兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。做好基础护理和日常生活护理，积极预防各