疟疾2015年

疟 疾,疟疾（malaria) ：,疟原虫引起 雌性按蚊为媒介临床特征：反复发作的间歇性寒战、高热、出汗、贫血、脾肿大。人体内2个繁殖期-肝细胞内、红细胞内,病原学,感染人体疟原虫有四种:间日疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫卵形疟原虫疟原虫生活史包括两个阶段：人体内 无性繁殖按蚊体内 有性繁殖,人体内阶段（无性繁殖）,红细胞外期6-12d按蚊叮咬 子孢子入血 肝细胞 裂殖体 肝细胞破裂 裂殖子入血 侵入红细胞间日疟、卵形疟分速发型、迟发型子孢子（休眠子）红细胞内期裂殖子 环状体 滋养体 裂殖体 红细胞破裂 释放裂殖子 再侵入红细胞增殖周期 间日疟、卵形疟 48h/代 恶性疟 24-48h/代 三日疟 72h/代部分裂殖子经3-6代增殖发育成雌、雄配子体（30-60d）,蚊体内阶段（有性繁殖）,雌、雄配子体 雌、雄配子 合子 动合子 侵入按蚊肠壁 囊合子 子孢子母细胞发育成子孢子,生活史,感染期 子孢子感染方式 蚊虫叮咬、输血致病阶段 红细胞内期寄生部位 肝细胞、红细胞宿主 雌性按蚊、人,流行病学,传 染 源：疟疾患者和带疟原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤平原区间日疟： 中华按蚊南方山区： 微小按蚊丘陵地区： 窄卵按蚊海南山林地区： 巴拉巴按蚊,流行病学,人群易感性：感染后有一定免疫力，与IgG各型疟原虫之间无交叉免疫反复多次感染，带虫免疫流行特征：热带亚热带温带流行区以间日疟最广，恶性疟最严重季节多以夏秋季较多。,发病机制,寒战、高热继之大汗 红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血 周期性发作疟原虫在红细胞内增殖周期决定脑型疟疾 受感染红细胞粘附脑毛细血管内皮并聚集，局部阻塞，组织缺氧变性坏死（头痛）；低血糖黑尿热红细胞大量破坏，高血红蛋白血症，伯氨喹诱发溶血,发病机制,种类 侵犯红细胞 症状 贫血恶性疟 任何红细胞 重 重间日疟卵形疟 幼稚红细胞 中 中三日疟 衰老红细胞 轻 轻,临床表现,潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天,典型临床表现（间日疟）,寒战期（10-45分钟）全身颤抖，皮肤鸡皮样，发绀，青紫，脉速，头疼，乏力，腹部不适，棉被不能缓解发热期（2-6小时）寒冷消失，面红，皮肤灼热，脉搏有力，体温可达40，可头痛，乏力，谵忘，昏迷大汗期（2-3小时）体温骤降，乏力欲睡，口干，自觉明显好转,典型临床表现（三日疟）,多无前驱症状三日疟发育周期整齐，72h三期界限明显出汗退热快，易虚脱脾大、贫血轻，蛋白尿常见,典型临床表现（卵型疟）,无前驱症状周期48h发冷期不明显发热不高多无脾大、贫血轻,典型临床表现（恶性疟）,前驱明显周期24-48h，不规律发冷期多无寒战发热型不规则头痛、呕吐明显脾大、贫血明显常发生脑损害,凶险发作临床表现,脑型：畏寒2-5d，头剧痛，呕吐，烦躁，谵忘，昏迷，抽搐。体检脑炎体征。化验贫血，白细胞高，尿红白管蛋。死于呼吸循环衰竭。超高热型：42C，气促，烦躁，谵忘，昏迷，抽搐，便失禁。,凶险发作临床表现,冷厥型：体温血压下降，呼吸浅促，脉细，苍白发绀，胃肠症状。胃肠型：高热，恶心呕吐腹泻，血便，里急后重；后期血压降，少无尿，死于循环衰竭、肾衰。水肿型：突发呼吸困难，口鼻血性泡沫,临床表现（其他）,再燃残存疟原虫引起病后1-4周出现四种疟疾都可发生复发迟发型子孢子病愈后3-6月出现只见于间日疟、卵形疟,临床表现（输血后疟疾）,临床表现与蚊传疟疾相同主要为间日疟引起常发生于输血后7-10d无迟发型孢子，无远期复发,诊断依据,流行病学资料是否到过疫区是否本地近期有疟疾病人是否流行季节近期是否输血临床表现间歇发作寒战、高热、大汗贫血及脾肿大,诊断依据,实验室检查血液厚薄涂片 确诊依据厚涂片定性、薄涂片定种类 骨髓涂片阳性率稍高于血涂片PCR仪DNA检测灵敏度高 10个/ml特异性抗体 3-4W出现，用于流调,间日疟血象,环状体滋养体裂殖体雄配子体雌配子体中性分裂核粒细胞淋巴细胞,恶性疟骨髓象（集中视野）,环状体滋养体裂殖体前期雄配子体雌配子体早幼粒细胞晚幼红细胞,三日疟血象（集中视野）,环状体滋养体裂殖体雄配子体雌配子体中性分裂核粒细胞淋巴细胞,鉴别诊断,发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、恙虫病、胆道感染、尿路感染等。脑型疟疾鉴别：乙脑、中毒性菌痢。最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定,鉴别诊断,败血症：中毒症状重，体温不会降到正常，白细胞高伤 寒：中毒症状重，寒战少见，无大汗钩体病：腓肠肌疼痛，淋巴结肿大压痛出血热：三红三痛，恙虫病：焦痂、淋巴结肿大乙 脑：体温不会降到正常，白细胞高中毒性菌痢：早期出现休克最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定,常用抗疟药物（1）,杀红细胞内裂殖体疟原虫氯喹：磷酸氯奎首剂1g，口服6-8h后再服0.5g，第2、3日各再服0.5g，总量2.5g；青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g，总量2.5g；蒿甲醚：首剂0.3g im,第2、3日各0.15g；青蒿琥酯：首日0.1g，Bid，第2-5日0.05g， Bid磷酸咯萘啶：首日0.4g，分两次口服，第2、3日各0.4g顿服；哌喹：首剂0.6g，8-12h再服0.3g,常用抗疟药物（2）,杀红细胞内配子体和迟发型孢子磷酸伯氨喹：每次13.2mg，Tid,连服8天（间日疟、卵形疟）；连服2-4天（三日疟、恶性疟）特芬喹：每日0.3g，连服7天。,一般治疗,最重要是杀灭红细胞内疟原虫杀红细胞内裂殖体疟原虫氯喹：磷酸氯奎首剂1g，口服6h后再服0.5g，第2、3日各再服0.5g，总量2.5g；耐氯喹的治疗：蒿甲醚首剂160mg，6h后,80mg,后2日每天80mg；根治氯喹3d+伯氨奎7-14d,脑型疟疾治疗,药物治疗1.磷酸咯萘啶：320mg + 5%葡萄糖（250-500ml）静注, 12h重复使用，清醒改口服；2.蒿甲醚：首日320mg，后2日160mg肌注。对症治疗1.抽搐-安定、氯丙嗪2.脑水肿脱水3.低血糖-补糖4.超高热激素5.黑尿热-停奎宁伯氨喹