中医内科学血证

第二节 血 证,目的要求,1了解概念及临床特征2熟悉外感、内伤等多种原因。3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。5掌握各种常见证型的辨证论治。6了解预防调护。,【概述】一、概念,血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。证候特征 ：血证具有明确的证候特征出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,二、文献摘要,内经血溢、血泄、血 、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。 诸病源候论-血病诸候称为血病医学正传-血证以“血证”名之,1、名称,2、病因病机内经 生理、病理济生方-失血论治多种原因 热 出血素问玄机原病式.热类主由热盛所致诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证病因病机景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”,3、治疗金贵要略最早记载 泻心汤 吐血 柏叶汤 治 黄土汤 便血备急千金药方犀角地黄汤,先醒斋医学广笔记治吐血三要法,1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火,血证论,止血四法,止血消瘀宁血补血,病因病机,1、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2、情志过极 肝郁化火,横逆犯胃上逆犯肺,3、饮食不节,热积胃肠 湿热损脾伤气,蕴结肠道下注肾膀胱,灼伤脉络，迫血妄行,4、劳欲体虚5、久病之后,心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内,气虚不摄，血溢脉外 出血,灼伤脉络，迫血妄行,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,（一）主要病机 外感湿热燥火,实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚气虚 阳气两虚,火热熏蒸，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经（日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,（二）影响预后的因素,景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”,二、诊查要点,（一） 、诊断依据 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。,咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：胃镜确定 OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,便血： ( 1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+）。,尿血：( 1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。,紫斑：( 1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。,二、病证鉴别（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄,外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血,经行鼻衄：倒经、逆经，月经周期 ，经前或经期,（二）齿衄 齿衄出自齿龈、齿缝 舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点,（三）咳血1、辩明咳血吐血,2、咳血与口腔出血,（四）吐血咳血鼻腔咽喉,（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛与否,疼痛 血淋不痛 尿血,石淋,尿血伴有,尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止,（七）紫斑与出疹鉴别,（八）紫斑与温病发斑鉴别,紫斑与丹毒的鉴别,丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色， 局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内 局部皮肤无灼热疼痛,（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）,三、相关检查,鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑,血Rt： 红细胞 白细胞 血小板 血红蛋白,血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT,胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影,OB 、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜,尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿,辨证论治一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实,原因 口中出部位 尿道口 肛门,吐血咳血,尿血血淋,便血痔疮,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血 在胃、肝,齿衄 在胃、肾,尿血 在膀胱、肾、脾,实 初病 火热迫血虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰,二、治疗原则,原则有三：治火、治气、治血 1治火 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 2治气 实证当清气降气 虚证当补气益气3治血 根据病因病机 凉血止血 收敛止血 活血止血,三、分型论治,鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑,（一）鼻衄辨证论治简表,（二）齿衄辨证论治简表,（三）咳血辨证论治简表 G H I,（四）吐血辨证论治简表 J K L,（五）便血辨证论治简表 M N O,（六）尿血辨证论治简表 P Q R S,（七）紫斑辨证论治简表 T U V,预防调护,1、节饮食、慎起居、适劳逸。2、调情志。3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。4、必要时手术。,结语,1、血证特点：血液不循常道，溢于体外。2、病证：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。3、基本病机：火热薰灼，气虚不摄。 火热实火、虚火 气虚气虚、气损及阳,4、基本治则：治气 治火 治血,实证清气将气虚症补气益气,实火清热泻火虚火滋阴降火,凉血止血收敛止血活血止血,5、调摄护理、严密观察病情。,临证备要1、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”行血、补肝、降气 唐容川“治血四法”止血、削瘀、宁血