钩端螺旋体病

钩 端 螺 旋 体 病 leptospirosis 北京大学人民医院 魏来,概 述,简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体（leptospira,简称钩体）引起的动物源性传染病，鼠和猪为其主要传染源, 属人畜共患病(anthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(natural focus diseases)。,临床特点,急起高热、全身酸痛、衰弱无力、结膜充血、腓肠肌痛、淋巴结大。 轻者数日自愈、重者可并发黄胆出血、肺大出血、肾功衰竭或脑膜脑炎，甚至死亡。 青霉素治疗效果很好,病原学,病原：leptospira形态： 长620m，直径0.10.2m，由1218个螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体,一端或二端弯曲成钩状而得名。革兰染色阴性但不易着色,镀银染色呈黑色或暗褐色。暗视野显微镜下观察,见发亮的活动的钩体沿长轴呈扭转运动；电镜下为圆柱形菌体,由二条细长轴丝和透明外膜组成。,分型 其抗原结构复杂,按其抗原结构之不同,全世界已发现及确定有23群和269血清型,还不断有新型发现,其中以黄疸出血群(icterohaemorrhagiae)、波摩那群(Pomona)、犬群(canicola)、七日热群(hebdomadis)、秋季群及澳洲群为大多数国家和地区的主要菌群。国内已发现18群和70个血清型,是世界上发现血清型最多的国家,主要菌群是pomona、icterohaemorrhagiae、canicola、流感伤寒群(grippotyphosa)和hebdomadis。,生物学特性及抵抗力 不同型钩体对人的毒力及致病性不同而致病变轻重不同;有些钩体产生毒素或溶血素。 leptospira为微嗜氧菌,用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基在pH7.2及2830有氧条件下一周可生长。 在pH7.07.5的水或湿土中可生存13个月,对干燥非常敏感,在干燥环境下几分钟即死亡,对理化因素及一般消毒剂亦均很敏感。,流行病学-传染源,多种动物(160多种)均可感染带菌，其中以啮齿动物野鼠类的黑线姬鼠及家畜中的猪最重要,leptospira在宿主肾脏内长期存留, 随尿排出时间可长达数周至数月。leptospirosis病人血液、尿、痰、精液及脑脊液中亦可分离出leptospira,但病人带菌率低且数量少,且人尿为酸性不适合其生存, 认为病人不是主要传染源。南鼠、北猪,流行病学-传播途径,主要是直接接触传播，带菌尿污染环境，人可通过收割水稻、接触雨水、洪水或其他机会,通过皮肤粘膜细微破损处感染。亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。此外还可通过孕、产妇的羊水、胎盘及胎儿的脐带血感染,故亦有母婴传播，可引起流产或死胎。在流行区的稻田水及其他积水中均可检出leptospira,故认为污染水及接触疫水是传播及流行本病的重要环节。,接触疫水,人群普遍易感,隐性感染率高,疫区人群中60%血中可检出特异性抗体,新入疫区的人易感性高，且易发病。感染后及病后仅获同型免疫力,故可二次感染发病。,流行病学-人群易感性,流行病学-流行特征,流行地区：本病发病遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。国内26个省市自治区均有本病发生或流行,以长江流域及其以南、东南沿海及西南各省市自治区较严重,近年来发病率有所下降,但在部分地区仍有流行。,易感人群：青壮年、农民、渔民及 下水道工人等高发。发病季节： 多在雨季夏秋季(69月), 8、9月为高峰,流行病学-流行类型及其特点,稻田型 雨水型 洪水型 散发型 传染源 黑线姬鼠 猪或犬 猪主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩那 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥流行季节 秋季 夏季 夏季感染地区 稻田 、塘 院落内外 洪水泛滥区发病情况 集中 分散 集中国内地区 南方 南、北方 南、北方临床类型 单纯型 单纯型 单纯型 少数肺出血 少数脑膜脑炎型 黄疸出血,发病原理,钩端螺旋体 皮肤或黏膜 （血流） 全身毛细血管的中毒性损 （早期） （中期） （恢复期） 感染中毒期 器官损害期单纯败血症 (leptospitemia) 迟发型变态反应 肺出血 后发热 内脏损害 肝炎 反应性脑膜炎 间质性肾炎 眼部炎症 脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎,病理改变,特点：器官功能障碍严重程度与组织形态变化不一致性（一）肺：为本病常见病变部位,主要病变是肺部表面、气管支气管粘膜及肺泡内弥漫性点、片状出血,炎症表现不明显。光镜下观察见肺微血管广泛出血；电镜下见肺微血管呈梭状突起,一旦出现毛细血管破口,红细胞迅速从破口处挤出进入肺泡。出血点迅速增多、扩大及融合，肺出血加重可遍及全肺及双肺,严重者肺呈肝样病变,并可在肺内检出少量leptospira。肺内出血不凝集，大量聚积可出现口鼻大量涌血,导致窒息死亡。肺大出血原因认为由leptospira本身及其在短时间内释放大量toxin迅速引起毛细血管的严重损伤。,（二） 肝脏肝肿大,光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积。（三）肾肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞侵润。（四）脑膜与脑血管损害及炎症侵润。（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失。,Leptospiral hepatitis,临床表现,潜伏期220日，一般713日。临床分型 1、单纯型（simple type,感染中毒型、流感伤寒型）：发热、肌肉疼痛（以腓肠肌和腰背肌明显）、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大及压痛。其它：肝肿大、咽痛、红肿。寒热痠痛全身乏、眼红腿痛淋结大,2、 肺出血型(lung hemorrhage type)： 病程34天 A：轻度肺出血: 咳嗽、咳血，肺部少许湿罗音， 胸片可见散在点状或小片阴影。 B：肺弥漫性出血： 发热及中毒症状加重；气紧、心慌、 窒息，胸片双肺广泛点片状阴影或 大片状融合；神志恍惚或昏迷、发绀、 呼吸不规律，大量咳血，窒息死亡。,Pulmonary haemorrhage in leptospirosis,3、黄疸出血型（icterohaemorrhage type ,病程48天）,轻度 中度 重度消化道症状 较明显 重 出血 无 重度 重度 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能 基本正常 异常 明显异常 尿蛋白 阴性 阳性 （ +）以上 管型 可见 较多 预后 良好 可逐渐恢复 较差死亡率：肾衰 70%；肝功能衰竭 20%；严重出血10%,Jaundice in a patient with leptospirosis,4、肾功能衰竭型 : 常与黄疸出血型合并出现，主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现。,Peritoneal dialysis in leptospirosis,5、脑膜脑炎型(menigoencephalitis type) ：发热34天后出现脑膜脑炎的临床表现。脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞500/ML；钩体培养阳性。,后发症,后发热：经治疗或自愈后再度发热，1-3天可自退，不需治疗。反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，钩体培养阴性，预后良好。眼的后发症：退热1W1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡萄膜炎等。闭塞性脑动脉炎：波摩那型钩体病流行后2-5月，变态反应所致。脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，引起偏瘫、失语等，大多可恢复。,实验室检查,常规：白细胞总数及中性粒轻度升高或正常，尿常规可见蛋白、红白细胞及管型。血培养：1周才能生长，阳性率20-70%。,DNA探针杂交及PCR法检测钩体DNA。血清血检查：显微镜凝集溶解试验（microscopi agglutination test,MAT,暗视野），7-8日开始阳性(滴度1:400)，双倍升高有诊断意义。,诊断,流行病学资料。临床表现。实验室检查。,鉴别诊断,单纯型：流感、伤寒、败血症鉴别。 肺出血：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。 黄疸出血型：急黄肝、流行性出血热、胆道感染、急性溶血鉴别。 肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。 脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。,预后轻型可自愈，发弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾衰型死亡率高。,治疗,1、 病原治疗：A：青霉素，小剂量、分次给药，首次5万单位肌注，4小时后给5 万 单位，再4小时后给2040万单位，每8小时一次，至退热后3日，总疗程5-7天。B：庆大霉素：8万单位肌注，每8小时一次。C：四环素：0.5mg Tid, 每6小时一次, 病情缓解后， 每8小时一次。,赫克斯海默尔（Herxheimer)反应：,与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。表现为突发发冷、寒战、高热，然后大汗，烧退，可引起低血压及休克。治疗：镇静、降温、激素。,2、对症治疗： 3、后发症的治疗：不需抗生素治疗，重者可用激素。,预防,管理传染原。 切断传播途径。 提高人群免疫力：疫苗