中医内科-心悸

心 悸,一、概述,指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。病情较轻者多因惊而悸，称惊悸。病情较重者，无惊自悸，称怔忡，可呈持续性发作。,内经已有心悸病证的症状描述。心悸病名首见伤寒论、金匮要略：“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”、“惊悸”等名称。济生方惊悸怔忡健忘门首先提出“怔忡”病名。医学正传惊悸怔忡健忘证区别惊悸与怔忡。,西医学各种原因的心律失常（快、慢型心律失常；室性、室上性心律失常；病态窦房结综合征；预激综合征之类以及一些功能性病变）。,自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，可以是一过性、亦可阵发性、或呈持续性；可以一日数次、或数日一次发作。（心中悸动，或快或慢，或快慢不一，为反复发作的阵发性或持续性特征。）常伴随-胸闷气短、神疲、乏力、头晕喘促、甚至不能平卧，或出现晕厥。脉象特征-或数或迟，或乍疏乍数，或结、代、促、涩脉等。,二、病因病机,心中自觉悸动-心神不安表现。邪气侵扰-火邪扰乱/心脉痹阻。心神失养-与气血不足等正气虚弱有关。,七情所伤,体虚劳倦,饮食不当,感受外邪,心虚胆怯，忤犯心神,气血阴阳亏乏，脏腑功能失调,痹证日久，复感外邪,醇酒厚味，化火生痰,心悸,药物影响,抗心律失常药,心神失养,心神动摇,痹阻心脉,痰火扰心,心律失常,发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与发病无特殊相关性。病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、肝等四脏功能失调均有关。基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不宁。病性：分虚、实。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实者为痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（痰、饮、瘀、火）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互夹杂出现，所以为本虚标实之虚实夹杂证。,病变趋势与病机转化： 初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。 后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。 由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。 病情进展，可以阴损及阳，或阳损及阴，出现阴阳俱损之候。 阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。,三、诊断要点,【诊断依据】1、主症：自觉心中急剧跳动、惊惕不安、不能自主；心搏或快速或缓慢，或跳动过重，或急跳忽止呈阵发性或持续不止。2、伴随症：伴胸闷、易激动、心烦失眠、气短乏力，中年人发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促、肢冷汗出，或见晕厥。3、诱因：情志刺激（惊恐、紧张），劳倦过度，饮酒饱食等。4、脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等至数和/或节律变化。,一息五至，节律规整为平脉。脉率数脉类：按“递增1至”为序有“数、疾、极、脱、浮合”脉。缓脉类：按“递减1至”为序有“缓、迟、损、败、夺精”脉。脉律促：数时一止，止无定数。结：缓时一止，止无定数。代：脉来更代，几至一止。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。,1、惊悸与怔忡共同点： 两者均为心悸的一种类型。不同点：惊悸多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。 怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发，呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。联系：惊悸日久不愈，亦可形成怔忡（但非必然）。,2、心悸与奔豚：相似点：心胸躁动不安。特点：奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。“奔豚病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”3、心悸与卑惵：卑惵的特征：证治要诀怔忡“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人即惊避，似失志状”。并不具备“心悸动，脉象异常”表现，反有见人惊避之情志障碍症状。,ECG检查。可配合X线、心脏超声等检查。事实上还应结合情绪与人格方面的检查评估。,四、辨证论治,辨证要点1、分清虚实2、结合辨病辨证 心律失常快速型多属心虚胆怯； 冠心病气虚血瘀或痰瘀交阻； 风心病心脉痹阻； 病毒性心肌炎气阴两虚，瘀阻脉络。 心为君主之官， “心动则五脏六腑皆摇”，特别注意五脏六腑之间尤其与心的生克乘侮等变化。,治疗原则,虚证,实证,虚实错杂,补气、养血、滋阴、温阳,祛痰、化饮、清火、行瘀,兼顾虚实主次，标本缓急,分证论治病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实两大类。虚指正气亏虚，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多表现为心虚胆怯证；血虚时为心血不足证；阴虚易生内热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心阳不振证。实者为有邪气阻滞，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。,证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安治法：镇惊定志，养心安神代表方：安神定志丸加减 酸枣仁、远志、茯神养心安神 人参、茯苓、山药益气壮胆 天冬、生地、熟地滋养心血,1.心虚胆怯,证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁治法：补血养心、益气安神代表方：归脾汤加减 黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾 熟地、当归、龙眼肉补养心血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神,2.心血不足,证机概要：肝肾阴虚、水不济火、心火内动、扰动心神治法：滋阴清火、养心安神代表方：天王补心丹合朱砂安神丸 生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热 当归、丹参补血养心 朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁宁心安神,3.阴虚火旺,证机概要：心阳虚衰，不能温养心神治法：温补心阳、安神定悸代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 桂枝、附片温振心阳 人参、黄芪益气助阳 麦冬、枸杞滋阴（阳得阴助而生化无穷）,4.心阳不振,证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方：苓桂术甘汤加减 泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水 桂枝、炙甘草通阳化气 人参、白术、黄芪健脾益气助阳 远志、茯神、酸枣仁宁心安神,5.水饮凌心,证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养治法：活血化瘀，理气通络代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀 延胡索、香附、青皮理气通脉止痛等,6.瘀阻心脉,证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心、心神不安治法：清热化痰。宁心安神代表方：黄连温胆汤加减 黄连、山栀苦寒泻火、清心除烦 竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮请化痰热、合胃降逆,7.痰火扰神,预防调