咯血的诊断及治疗进展

咯血的诊断及治疗进展,什邡市中医院 心肺科:杨咏梅,第二部分：咯血及大咯血的治疗,第一部分：咯血及大咯血的定义、病因及鉴别诊断,咯血：,占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。,一、咯血的定义,喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。, 大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致(部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。) 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现,咯血量的多少：,痰中带血：（丝、片、点、小块状） 血痰：（血与痰融合） 咯血：（主要为血液成分）,咯血量：,小量： 100ml/次； 500ml/24小时”定义为大咯血 持续咯血而需输液维持血容量， 咯血而引起气道阻塞导致窒息者。,急性致死性大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。 咯血的病死率： 50%100% 属内科急重症,二、鉴别诊断,1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别,具有鉴别诊断价值的病史信息,脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热 感染、血管炎伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流行 性出血热、免疫性疾病 伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜,咯血和呕血的鉴别要点,咯血 呕血病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色常混有食物 有痰液混合，呈碱性 呈酸性粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便 可出现黑便,三、咯血的常见病因,（一）呼吸系统疾病： 1. 气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤 支气管异物 （良性或恶性） 支气管扩张 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤 急、慢性支气管炎 支气管囊肿,2.肺部疾病： 肺结核 肺隔离症 肺脓肿 肺曲菌病 原发性或转移性肺癌 肺挫伤 肺炎 特发性含铁血黄素沉着症 尘肺 肺吸虫病 肺血吸虫病,常见病因,（二）循环系统疾病： 肺栓塞 左房粘液瘤 原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘 脉阻塞 急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄 高血压,常见病因,（三）其他疾病： 血小板减少 Wegener肉芽肿 白血病 遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血 白塞病 血友病 子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量 流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病 肺出血-肾炎综合症,年龄： 青年人：肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、风心病。 老年人：多考虑支气管肺癌。,三、咯血的辅助检查,3.1一般检查：血常规、生化3.2出凝血机制检查（特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者）：凝血、D-二聚体检查.3.3痰：痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、脱落细胞检查.3.3胸部影像学检查：包括胸片、胸部CT3.5纤支镜检查大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.胸片和CT无明确病灶。准备局部止血.外伤咯血，为了解有无支气管断裂.肺术后咯血，了解有无残端出血,3.6血管造影：如支气管动脉造影或肺动脉造影3.7纤维支气管镜,（3）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因, 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。 止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。,纤维支气管镜检查的作用：, 可确定病灶及出血部位。 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。 对一些少见病有重要价值，如支气管异物、 支气管内血管瘤等。 治疗。,纤维支气管镜检查： 高度怀疑有肺癌可能的及早行检查,男性 年龄大于40岁 胸片或CT上有异常 有40年以上的吸烟史 每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上,第二部分：咯血及大咯血的治疗,第一部分：咯血及大咯血的定义、病因及鉴别诊断,六、咯血的治疗:,一般治疗 药物治疗 非药物治疗 大咯血并发症的治疗,一般治疗,1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位 2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防 （大咯血的并发症） 5.吸氧：低流量吸氧,药物治疗： 1. 垂体后叶素 2. 血管扩张剂 3. 促凝血(止血)及抗纤溶药,垂体后叶素：,是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。,作用机理: 垂体后叶素 直接兴奋,1、血管平滑肌 2、血小板凝集 肺小动脉收缩 形成血栓 肺循环血量 血流减慢 凝血 止血 （出血处） （破裂处血管区）,用法：,大咯血： 25%葡萄糖液2040ml 垂体后叶素612U 缓慢静注咯血持续: 5%葡萄糖液200500m1反复咯血: 垂体后叶素1224U 缓慢静滴 用药的速度根据临床情况适当的调整,副作用:,头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。,禁忌症：,对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。,血管扩张剂：,普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。,普鲁卡因：,用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。机理： 扩张血管，降低肺循环压力用前做皮试具体用法：5%葡萄糖液500m1 普鲁卡因150300mg 持续缓慢静滴 5%萄萄糖液40ml 普鲁卡因50mg 缓慢静推 Q.d.或B.i.d,酚妥拉明(Regitine) ：,）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、 控制心衰的作用 ）合并高血压的咯血患者 用法： 5%葡萄糖液500m1 静滴 酚妥拉明10-20mg /5-8ml min用5-7天 注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量,硝酸甘油： 用法: 1-2mg皮下注射，35分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用3 次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。 注意： 阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。,促凝血(止血)及抗纤溶药:,血凝酶 鱼精蛋白 酚磺乙胺 维生素K1 氨基己酸 对羧基苄胺 肾上腺色腙 中药(三七、云南白药)等。,血凝酶:,一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。 用法:静脉注射 1 k + 0.9%N.S. 10ml 肌肉注射 1 k 23次天 局部注射 1 k+ 0.9%N.S. 2ml,维生素K1:,作用特点: 肝功能正常时经口服、静注4-12小时血 浆中凝血因子、可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症用法： 口服、肌注、静注、静滴， 10mg Q.d. B.i.d.,酚磺乙胺：,机理：减少毛细血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性， 缩短出血时间。 特点: 止血作用迅速,维持时间4-6小时 用法: 5%G.S.200ml-500ml 或 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴 酚磺乙胺 1-2g B.i.d.,卡巴克络(安络血、肾上腺色腙),机理： 增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少 其通透性，使出血时间缩短。特点： 为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合 物，无肾上腺素作用。适应证:用于血管因素的出血,如:肺出血、脑出血用法： 肌肉注射 10mg T.i.d. 口服,氨基己酸：,机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC 用法： 5%葡萄糖液200ml 氨基己酸4-6g 持续静滴 维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。, 镇静：适当使用镇静药物,非药物治疗：,选择性支气管动脉栓塞术（BAE）应用纤维支气管镜行局部止血 外科治疗,选择性支气管动脉栓塞术(BAE),在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。,选择性支气管动脉栓塞术(BAE),适应证： 1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血 2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。 3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。 4）无血管造影禁忌症。,选择性支气管动脉栓塞（BAE）,禁忌证： 对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG) 支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于 支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影 剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断 脊髓炎。,选择性支气管动脉栓塞术（BAE）,机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的6倍。,应用纤维支气管镜行局部止血,全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。可用：生理盐水（冷4） 肾上腺素（12000） 垂体后叶素 血凝酶,外科治疗：,适应症： 24小时咯血量超过600m1，经内科治疗无效 反复大咯血，有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病 灶稳定的患者 一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位 禁忌证: 出血部位不能确定 全身有出血倾向 全身状态差，肺功能代偿不全，肺活 量40% ，FEV1 40 。,大咯血并发症的治疗：,咯血并休克的抢救 咯血窒息的抢救 咯血后肺不张的抢救,咯血并休克的抢救：,建立静脉通路检查血型、配血对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗补充血容量 辅助应用升压药