抗菌治疗无反应性肺炎

抗菌治疗无反应性肺炎,呼吸科 李凡,无反应性肺炎（nonresponding pneumonia）抗生素治疗3天后，体温持续38和或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。（Arancibia F, et al. AJRCCM, 2000, 162: 154-160）给予足够抗生素治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。（ATS/IDSA, Guidelines for CAP in adults. CID, 2007）,概念,概念,不吸收肺炎（nonresolving pneumonia）经过至少7天的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热（37.7）、WBC10109，及肺部阴影至少持续存在10天。经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。吸收延迟性肺炎（slow-resolving pneumonia）经过至少10天足够抗菌治疗，肺部阴影12周没有吸收。,概念,进展性肺炎（progressive pneumonia）治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或出现败血症休克。 （Arancibia F, et al. AJRCCM, 2000, 162: 154-160）治疗24小时后临床恶化，或影像学阴影增加50%。 （Low DE, et al. Curr Opin Pulm Med, 2005, 11: 247- 252. 2001, ATS）,X线延迟吸收与治疗无反应的关系没有临床症状恶化的X线延迟吸收，不意味着治疗无效。肺炎完全吸收，50%在2周左右，66.7%在4周左右。影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。肺炎链球菌、军团菌最容易出现持续侵润，50%以上老年军团菌肺炎病人，在临床症状改善时却出现影像学恶化，并出现胸腔积液。粒缺或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见“加重”。,概念,概念,评价肺炎治疗失败的术语主要评估指标评估时间无反应性肺炎临床症状72小时不吸收肺炎影像学2、4周吸收延迟性肺炎影像学12周进展性肺炎临床症状24和或/影像学72小时,中位时间,住院CAP症状稳定的中位时间3天,判断疗效最佳时间,CAP、HAP临床试验结论：初始治疗的72小时内症状变化显著；第72小时是症状趋于稳定的拐点。CAP、HAP临床试验推论：72小时内症状的进行性好转提示治疗成功；72小时内症状的进行性恶化提示治疗失败；72小时内症状的持续不变提示治疗无反应,体温37.8心率 100次/分呼吸频率 24次/分收缩压90mmHgSaO2 90%或PaO2 60mmHg能够经口进食意识状态正常,临床稳定的判断标准,判断临床进展的标准,早期恶化72小时呼吸功能受损或衰竭，需要机械通气胸部影像学表现进展循环功能不稳定或衰竭出现新的病灶后期恶化伴有症状的持续发热呼吸衰竭循环功能不稳定或衰竭,更合适的标准体温进行性升高心率进行性增快呼吸进行性增快收缩压90mmHgSaO2 或PaO2进行性恶化意识状态进行性恶化肺部病灶进行性恶化出现新的感染灶早期恶化72小时后期恶化72小时,治疗无反应肺炎原因,未控制感染为覆盖致病菌：支原体、衣原体、军团菌、金葡菌、假单胞菌耐药菌：CAP-DRSP、起始敏感变为耐药HAP-ESBL、MRSA、不动杆菌特殊致病菌结核、真菌、寄生虫、放线菌、奴卡菌、病毒感染相关并发症脑膜炎、关节炎、胸膜炎、腹膜炎、败血症、心内膜炎、心包炎、感染相关的异常免疫反应,治疗无反应肺炎原因,非感染性因素肿瘤相关性疾病：淋巴瘤、放射性肺炎、肿瘤阻塞性肺炎；炎性肺疾病：COP、Wegeners肉芽肿，过敏性肺炎、嗜酸性肺炎、药物相关性肺疾病、AIP非感染并发症：ARDS、肺栓塞、肺出血、肺水肿、ACS、心衰、肾衰、药物热,病原学因素患者因素医生的临床经验,抗菌治疗无反应性肺炎分析,病原学因素,耐药病原体强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌等新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、甲型H1N1、人高致病性禽流感混合感染细菌生物被摸形成,患者因素,严重基础疾病：COPD、肝肾功能衰竭等；侵入性检查与治疗侵入性检查：支气管镜检和治疗侵入性治疗：气管插管、气管切开免疫功能低下：如器官移植、肿瘤化疗等营养不良,医生因素,缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等；对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。,在社区获得性肺炎中占10%15%；在院内或等性肺炎中占30%60%；无反应性肺炎的死亡率是普通肺炎的5倍。,无反应肺炎发生率与预后,处理策略,评价时间对策24小时观察+检查2448小时观察/换药+检查4872小时观察/换药+检查72小时， 5天换药+检查,微生物检查