治疗ICU脓毒血症选择

治疗ICU脓毒血症新选择,斯沃(利奈唑胺),ICU脓毒血症严重威胁患者生命ICU脓毒血症治疗指导原则万古霉素治疗脓毒血症失败因素分析斯沃治疗ICU脓毒血症的新选择,内容提要,脓毒血症占ICU患者感染比例达12,肺炎,下呼吸道感染,泌尿道感染,脓毒血症,Vincent JL,et al. JAMA. 1995;274:639-44,ICU患者感染构成比(%),967/2064,368/2064,363/2064,247/2064,伤口感染,142/2064,肺炎、下呼吸道感染以及脓毒血症占ICU感染比例高达76.7,一项来自于EPIC研究项目，对17个国家1417ICU中心的10038例患者感染调查研究结果,40.6,17.7,P 0.001,死亡率 (% ),10,20,30,40,50,60,70,80,82.4,54.1,P=0.025,(13/32),(11/57),(N=34),预测死亡率,实际死亡率,未合并脓毒血症,合并脓毒血症,90,合并脓毒血症导致患者死亡率更高,VAP患者2,ICU脓毒血症患者1,1.Smith RL,et al. Chest. 1991;100:164-72. Agbaht K,et al. Crit Care Med. 2007;35:2064-70,1.一项1986-1989年对34例合并脓毒血症ICU患者评价脓毒血症和患者死亡率关系的研究结果2.一项2003-2006年单中心、观察偏倚的回顾性分析研究,对ICUVAP合并脓毒血症患者死亡率相关因素的分析研究,呼吸道感染是ICU患者发生脓毒血症最主要的原发病灶,腹腔内感染,Mathur P,et al. Indian J Med Res. 2005;122:305-8,呼吸道感染,外科伤口感染,泌尿道感染,静脉导管感染,呼吸道感染,20.4%,10.2%,4%,49%,16.3%,外科伤口感染,泌尿道感染,静脉导管感染,腹腔内感染,一项来自于2001.7-2001-12对140例ICU住院患者共发生152例次脓毒血症的起源、致病菌的研究结果,G+菌是ICU脓毒血症中最主要致病菌,Laupland KB,et al. J Hosp Infect. 2004;58:137-45,G+菌,G-菌,酵母菌,厌氧菌,构成比(%),(N=244),一项对4473例ICU住院患者收集到244例菌株进行菌谱及药敏试验的研究结果,金葡菌在ICU脓毒血症中检出率最高,45/244,28/244,20/244,18/244,金葡菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌属,链球菌属,检出率(%),Laupland KB,et al. J Hosp Infect. 2004;58:137-45,一项对4473例ICU住院患者收集到244例菌株进行菌谱及药敏试验的研究结果,ICU中G+致病菌耐药性呈增长趋势,1995,摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；,耐药G+菌导致脓毒血症死亡率更高,45,27,P0.007,死亡率 (% ),10,20,30,40,50,60,70,80,64,24,P 0.001,N=93,N=101,MSSA脓毒血症,MRSA脓毒血症,VSE脓毒血症,VRE脓毒血症,90,肠球菌脓毒血症2,金葡菌脓毒血症1,1. Blot SI,et al. Arch Intern Med.2002;162:2229-352. Lucas GM,et al. Clin Infect Dis.1998;26:1127-33,(30/47),(9/38),MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；VSE：万古霉素敏感肠球菌,血流感染病情危急，是导致ICU患者死亡的危险因素之一；而血流感染病原菌常无法在短期内检出，故在血流感染临床诊断初步确立，留取血和其他相关标本送培养后即应开始经验性治疗,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版,不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升,死亡率 (% ),10,20,30,40,50,60,70,80,61.9,28.9,90,脓毒血症1,社区获得性脓毒血症2,69.4,37,P 0.05,P 0.001,不恰当的抗菌治疗,正确的抗菌治疗,不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-2,不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感3,1.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,脓毒血症病原诊断及治疗需综合考虑：原发感染灶是否存在患者原发疾病及有无免疫功能受损患者所在地区细菌耐药变迁情况在病原诊断未确立之前：需结合上述因素给予经验性抗菌药物治疗；待病原诊断确立后根据病情予以调整,治疗ICU脓毒血症指导原则,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版,ICU脓毒血症流行病学现状、起源及其危害ICU脓毒血症治疗指导原则万古霉素治疗脓毒血症失败因素分析斯沃治疗ICU脓毒血症新选择,内容提要,影响万古霉素疗效的因素,“MIC CREEP”(MIC 漂移)hVISA，VRSA增加剂量以克服不足的努力会涉及安全性和有效性,MRSA对万古霉素的MIC值高漂,MIC (mg/L),百分比(%),Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94,万古霉素对金葡菌MIC1ug/mL比例日益增加,Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886,年,近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值1g/mL*,分离菌株的百分比(%),*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果,2000(n=945),2001(n=1026),2002(n=1317),2003(n=1297),2004(n=1418),MRSA对万古霉素MIC越高，治疗MRSA感染失败率越高,(10/21),(12/17),(23/25),治疗失败率(%),0.5,1,2,MIC, g/mL,Moise-Broder PA, et al. Clin Infect Dis. 2004 Jun 15;38(12):1700-5,金葡菌对万古霉素MIC增加，hVISA占有比例越来越大,Tenover FC,et al. Clin Infect Dis. 2007 May 1;44(9):1208-15,例数,万古霉素MIC, g/mL,hVISA脓毒血症导致治疗越来越困难,Charles PG, et al. Clin Infect Dis. 2004 Feb 1;38(3):448-51,一项对53例MRSA脓毒血症患者研究，比较万古霉素治疗hVISA及VS-MRSA临床疗效的结果,*hVISA：异质性万古霉素中介金葡菌,毒性反应限制万古霉素的使用,*谷浓度：体内药物的最低浓度,1.Hidayat LK et al. Arch Int Med. 2006;116:2138-2144.2.Lee-Such SC et al. 2006 ICAAC. Abstract L-1298.,一项自2004年8月1日-2005年6月30日95例MRSA感染患者参加评价万古霉素剂量与治疗结果关系的前瞻性、队列研究,万古霉素谷浓度* 15 g/mL,疗程超过14天2,治疗医院获得性MRSA感染1,肾毒副反应发生率(%),11/63,ICU脓毒血症流行病学现状、起源及其危害ICU脓毒血症治疗指导原则万古霉素治疗脓毒血症失败因素分析斯沃治疗ICU脓毒血症新选择,内容提要,斯沃治疗ICU脓毒血症全新选择,斯沃对G+菌(MRSA/VRE)抗菌活性更稳定，具有良好的药代动力学优势斯沃治疗MRSA、VRE脓毒血症以及治疗脓毒血症原发病灶临床疗效更佳斯沃具有良好的安全性,斯沃对G+菌具有良好的抗菌活性,*ZAAPS:Zyvox Annual Appraisal of Potency and Spectrum一项来自于全球16个国家，在2004年对共计4098例革兰阳性分离菌株对各种药物的细菌耐药性进行的的监测结果一项来自于全球16个国家，在2005年对共计4209例革兰阳性分离菌株对各种药物的细菌耐药性进行的的监测结果一项来自于全球16个国家，在2006年对共计4216例革兰阳性分离菌株对各种药物的细菌耐药性进行的的监测结果,1. Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87；2. Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:295-3013. Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 ;59:199-209；,斯沃对MRSA的MIC值更为稳定,Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94,斯沃在血浆中浓度远高于对MRSA的MIC90值,Thallinger C,et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:173-6,斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析,临床疗效,斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价,Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66.,偏向斯沃,偏向对照组,专家指出：斯沃治疗脓毒血症临床疗效显著优于对照组斯沃治疗肺炎临床疗效与对照组相当斯沃治疗SSTI临床疗效显著优于对照组,OR*,OR(95可信区间),*OR：比值比，相应效应指标，即试验治疗与对照治疗优劣比较,临床疗效,0.01,0. 1,1,10,100,斯沃治疗脓毒血症临床疗效显著优于对照组,Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66.,P0.02,OR,OR(95可信区间),临床疗效,斯沃治疗脓毒血症临床疗效显著优于对照组,Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66.,有效率(),San pedro et al,Cepeda et al,Wilcox et al,Kaplan et al,Stevens et al,合计,临床疗效,斯沃治疗VRE感染临床疗效卓越,*其它：包括原发感染：肝脓肿、胆道脓肿、胆囊坏死、肠周脓肿、胰腺炎和导管相关性感染,一项随机、多中心、双盲对照性研究，比较高剂量与低剂量斯沃治疗明确或疑似耐万古霉素肠球菌感染患者的临床疗效用法：高剂量斯沃(600mg q12h，po/iv)或低剂量斯沃(200mg q12h，po/iv)，治疗7-28天，同时联合氨曲南或氨基苷类抗生素,斯沃说明书,基线已确定VRE感染的ITT成年患者，在治愈情况检测随访时的治愈率,临床疗效,斯沃治疗引起ICU中脓毒血症的原发病灶疗效卓越,与万古霉素相比：斯沃治疗肺部感染临床疗效更加卓越斯沃治疗外科伤口感染临床疗效更加卓越,斯沃治疗院内MRSA肺炎临床疗效显著优于万古霉素,临床疗效,P = NS,临床治愈率(%),P = NS,P 0.01,(221/417),(202/387),(70/136),(59/136),(22/62),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,(36/61),与万古霉素组比较，斯沃治疗组的临床治愈率提高23.5%,Wunderink RG.et al. Clin Ther. 2003;25:980-92.,斯沃治疗MRSA所致VAP*临床治愈率显著优于万古霉素,临床疗效,与万古霉素组比较，斯沃治疗组的临床治愈率提高41%,万古霉素,P = 0.07,P = 0.02,P = 0.06,(n = 434),(n = 214),(n = 179),(n = 70),P = 0.001,斯沃,临床治愈率(%),Kollef MH et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,*VAP：呼吸机相关肺炎,Weigelt J.et al. Am J Surg. 2004;188:760-6.,临床疗效,斯沃治疗手术部位感染临床治愈率优于万古霉素,ITT人群:所有接受至少一剂研究药物治疗的患者；MITT人群:经微生物学确诊革兰阳性菌感染的ITT患者CE人群:接受4天以上治疗,并完成TOC随访的患者；,Weigelt J.et al. Am J Surg. 2004;188:760-6.,临床疗效,ME人群:经微生物检测,至少一种革兰阳性菌感染且对研究药物敏感的CE患者,斯沃治疗手术部位感染微生物清除率显著优于万古霉素,斯沃具有良好的安全性,产品说明书,研究显示斯沃和所有对照药*不良反应发生率相当*,*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、双氯西林,斯沃治疗ICU脓毒血症新选择,小结,ICU中脓毒血症发病率逐年升高，导致患者预后不善，严重威胁患者生命适当抗菌药物经验性治疗是ICU脓毒血症最有效的治疗手段万古霉素治疗MRSA脓毒血症日益困难MRSA对万古霉素的MIC值逐年升高万古霉素治疗脓毒血症失败率高VISA检出率日益增加，治疗更加困难斯沃作为抗MRSA新药，具有现用药物所没有的多种优势对G+菌